همه چیز راجع به عفونت مدیاستن یا مدیاستینیت

ایا تا به حال شده است کسانی را دیده باشید که عمل قلب باز کرده باشند و با عفونت محل عمل، به بیمارستان برگردند؟
ایا تا به حال شده است که ببینید کسی وسط قفسه سینه اش برداشته شده باشد؟
با ما همراه باشید تا به سوال های شما پاسخ دهیم.

مدیاستن

میان سینه یا مدیاستن (به فرانسوی: Médiastin) و مدیاستینوم (به انگلیسی: Mediastinum) که گاه بانام میان پرده نیز شناخته می شود، حفرهٔ مرکزی قفسه سینه است که از جلو به استخوان جناغ سینه، از پشت به ستون مهره ها و از دو سو توسط شش ها محدود شده است و دارای دو قسمت فوقانی که بالای برون شامه قلب یا پریکارد قرار گرفته و یک قسمت زیرین برون شامه است که خود به سه قسمت قدامی، میانی و خلفی تقسیم می شود. تمام اندام های قفسه سینه بجز ریه ها در درون میان سینه قرار دارند.

حال مدیاستینیت چیست؟

التهاب میان سینه یا مدیاستینیت (Mediastinitis) به التهاب ناحیه میان سینه (مدیاستن) گفته می شود که می تواند حاد یا مزمن باشد.
مدیاستینیت بعد از عمل جراحی قلب باز
مدیاستینت یکی از عوارض مهمی است که به دنبال جراحی قلب باز به صورت حاد و مزمن اتفاق میافتد. به طوری که یکی از علل مهم مرگ و میر بعد از جراحی قلب باز در کودکان و بزرگسالان مدیاستینت ذکر شده است.
عفونت زخم در محل برش روی استرنوم در ۰٫۴ تا ۵ درصد از افرادی که به علت انسداد عروق کرونر یا ضایعات دریچه ای تحت استرناتومی میانی قرار می گیرند،ایجاد می شود. عارضه عفونت زخم و گسستگی ان یعنی استئومیلیت و مدیاستینیت، مورتالیته ۲۰ تا ۴۰ درصدی دارد.
استرناتومی میانی امروزه جهت اغلب اعمال جراحی قلب و اعمالی مثل تیمکتومی و رزکسیون توده های مدیاستن به کار می رود.
عوارضی که بعد از مید استرناتومی گزارش شده اند عبارتند از:

• درناژ ترشحات استریل از محل زخم
• ناپایدار شدن استرنوم(Unstable sternum)
• باز شدن استرنوم(Sternal sternum)
• عفونت سطحی زخم(Superficial Infection)
• مدیاستینیت

عفونت زخم در استرنوم در ۰٫۴ تا ۵ درصد از انسوزیون های استرناتومی افرادی که تحت عمل جراحی قلب باز قرار می گیرند ایجاد می شود.ترشح سروزی از انسوزیون پوستی روی استرنوم علامت نگران کننده ای است و باید با انتی بیوتیک موضعی و روزانه دو بار پانسمان استریل و انتی بیوتیک وریدی درمان گردد.
عفونت در استرنوم علاوه بر شرایط عمومی مستعد کننده عفونت در انسوزیون های ناشی از جراحی و یا تروما از قبیل دیابت، چاقی، مصرف کورتون، شیمی درمانی ،تکنیک جراحی، سو تغذیه، سیگار، عفونت و … دارای شرایط ویژه ای است که دلیل نحوه خونرسانی به استرنوم و بافت شناسی آن،استفاده از شریان پستان داخلی،کلامپ کردن ائورت و استفاده از بای پس قلبی ریوی است.
هرساله بیش ۶۴۰۰۰۰ بیمار تحت پروسیجر جراحی قلب باز در ایالات متحده آمریکا قرار میگیرند و اغلب در معرض خطر مدیاستینت هستند که احتمال مرگ و میر به دنبال عفونتهای شدید وجود دارد.
عفونت زخم عمقی استرنوم یکی از عوارض مخاطره آمیز جراحی قلب باز است که شایعترین علت آن عفونت بیمارستانی ناشی از باکتریهای گرم منفی بویژه استافیلوکوک اورئوس میباشد.
طیف عفونت ممکن است از درگیری سطحی شامل پوست و زیر جلد تا درگیری عمقیتر شامل بافت نرم، عضلات، فاسیا و حتی استئومیلیت باشد.

انواع مدیاستینت

• نوع یک: ظرف مدت ۲هفته از جراحی در بیمار فاقد علل خطرساز تظاهر میکند.
• نوع دوم: ظرف مدت ۲-۶هفته پس از جراحی در بیمار فاقد علل خطرزا تظاهر میکند.
• نوع سوم: مدیاستینت نوع ۱ و ۲ همراه با عوامل خطرزا.
• نوع پنجم: مدیاستینتی که بیش از ۶هفته پس از جراجی پیشرفت میکند.
  نوع چهارم:مدیاستینتی که به دنبال یک دوره درمان ناموفق رخ میدهد.

عواملی که باعث مدیاستینت می شوند

• آسیب پوست و تجمع عوامل باکتریایی در بافتهای عمیق
  درناژ ناکافی مدیاستین (قفسه سینه بعداز جراحی)

• عفونت موضعی یک قسمت از استرنوم

• حدود نیمی از عفونتهای زخم استرنوم در ارتباط با باکتریهای گرم منفی مثل استافیلوکوک اورئوس، کلبسیا و. . .می باشند. میکروارگانیسمها ممکن است محتوی توکسین یا تولیدکننده توکسین و یا سایر موادی باشند که قابلیت حمله به بافت ها را داشته باشند و ایجاد آسیب بافتی را افزایش میدهند.

علائم و نشانه مدیاستینت

1. تب و لرز،تب بالای ۳۸ درجه ۴۸ ساعت بعد از عمل
2. لکوسیتوز
3. کشت خون مثبت
4. درناژ چرکی از مدیاستن
5. حساسیت موضع به تحریک و درد قفسه سینه

نکته بالینی: درد در قفسه سینه در ۷۰ تا ۹۰ درصد بیماران شایع است و گاها با درد پس از جراحی اشتباه گرفته می شود

روش های تشخیص مدیاستینیت

• کشت خون و کشت ترشحات از زخم،در صورتی که درجه حرارت بدن بیمار در ۲ روز اول بالا بود باید کشت انجام شود.
• رتدیو گرافی قفسه سینه،در این صورت استرنوم پهن تر از حالت معمول دیده می شود.
• CT اسکن توراکس

عوامل خطر ساز چیست؟

1. عوامل زمینه ای خود بیمار که شامل موارد زیر می شود:
   • چاقی
   • دیابت
   • COPD
   • سیگار
   • سن بالا
   • اختلالات کبدی
   • جنس مؤنث
   • نارسایی پیشرفته قلبی
   • وجود تراکئوستومی
   • سابقه بستری بیش از ۵ روز در بیمارستان
2. عوامل خطر ساز حین جراحی:
   • جراحی مجدد
   • طولانی شدن مدت عمل(معمولا بیش از ۴ساعت)
   • طولانی شدن زمان پمپ قلبی-ریوی (معمولا بیش از ۲ ساعت)
   • استفاده از بالن پمپ آئورت
   • استفاده بیش ازحد از واکس های استخوانی برای کنترل خونریزی(بن واکس)
   • استفاده بیش ازحد از الکتروکوتر
   • نبودن تهویه مناسب در اتاق عمل
   • استفاده از هردوشریان پستانی به خصوص در افراد دیابتی
   • رعایت نکردن تکنیک استریل توسط پرسنل و پزشکان
3. عوامل خطرساز پس از جراحی
   • خونریزی های شدید قفسه سینه (تجمع مایع درقسمتهای خلفی استرنوم ممکن است به عفونت بافتهای عمقی منجر شد)
   • اقامت طولانی مدت در Icu
   • وجود عفونت در سایر قسمتهای بدن

توجه

مهمترین ریسک فاکتور برای مدیاستینت دیابت می باشد. همچنین باید به این نکته توجه داشت که برون ده قلبی پایین قبل از عمل، مهم ترین عامل در ایجاد عفونت استرنوم بعد از عمل جراحی است

درمان مدیاستنیت

مرحله نخست در درمان مدیاستینت تعیین نوع عفونت میباشد.

درمان پروفیلاکسی آنتی باکتریال در ۴۸ ساعت قبل از عمل جراحی از نظر بالینی در کاهش عوارض عفونت جراحی قلب مؤثر میباشد.
مرحله دوم درمان جراحی می باشد. که بیمار را از Icu به اتاق عمل برده و تحت بیهوشی عمومی قرار می دهند بعداز پرپ و درپ (Prep & Drep) استرنوم مریض را باز کرده و لبه های استرنوم را کورت می کشند تا به صورت کامل دبریدمان شود. و داخل قفسه سینه را با سرم نرمال سالین و لرم به طور کامل شستشو می دهند. چست تیوب قبلی بیمار را بر داشته و مجدداً چست تیوب دیگری میگذارند و استرنوم را بسته و بیمار را به Icu منتقل میکنند.
مرحله سوم درمان با دستگاه وکیوم تراپی است.

شرایط وکیوم تراپی

بعضا اگر عمق زخم در ناحیه مدیاستن زیاد باشد جراح از کارشناسان زخم می خواهد که برای پر شدن و گرانوله شدن زخم حفره مدیاستن از دستگاه وکیوم تراپی استفاده شود. کارشناسان زخم با استفاده از دستگاه وکیوم و میزان درناژ زخم و با استفاده از مودهای دستگاه بنا بر وضعیت جسمانی بیمار، برای وی دستگاه وکیوم تراپی قرار می دهند .بنابر شرایط زخم و میزان عفونت استرنوم و همچنین میزان ترشحات کشیده شده از زخم مددجو، فواصل پانسمان وکیوم به مدت سه تا پنج روز یک بار تعویض می شود. هنگامی که زخم اماده جهت بسته شدن شود بنابر صلاحدید جراح توراکس وکیوم تراپی قطع می شود.
توجه داشته باشید که در این بین بایئ پوست اطراف مدیاستن پس از هر بار پانسمان به دقت بررسی شود و هر گونه قرمزی و تاول و حساسیت با استفاده از پماد ها و کرم ها برطرف شود.در هر بار استفاده از پانسمان وکیوم، تمامی مراحل استریلیته باید به دقت و ظرافت رعایت شود تا میزان نفوذ باکتری و میکروارگانیسم ها به حداقل برسد.
یادمان نرود که مددجو فقط به خاطر عفونت زخم پس از عمل جراحی قلب باز برگشته است و ما باید تمام توان خود را به کار بندیم تا با انجام پانسمان صحیح و اماده کردن هرچه سریع تر زخم میزان اقامت بیمار در بیمارستان را کم کنیم.
نکته ای که باید همواره توجه داشت این است که در هنگام تعویض پانسمان حتما تمامی پرسنلی که در اتاق حضور دارند و حتی خود بیمار ماسک و کلاه داشته باشند. قبل از ورود به اتاق بیمار پوشیدن گان یکبار مصرف برای تمامی افراد حاضر بر بالین بیمار ضروری است.
هنگام وکیوم کردن بیمار قبل از قرار دادن فوم وکیوم در محل استرنوم باید حتما جهت کم کردن میزان عفونت و استریل باقی ماندن محل استرنوم از شان پرفوره بزرگ استفاده کرد.
حتما از خط کش استریل جهت اندازه زخم استفاده کنید و در پانسمان بعدی مقایسه را انجام دهید. حتما در هر بار قبل از وکیوم تراپی بافت زخم را از بیوفیلم با دترجنت های مخصوص تمیز نمایید و لبه های زخم و کف زخم را نیز تحریک نمایید تا سرعت انجام گرانولیشن در زخم افزایش پیدا کند.
مدجو را تشویق به راه رفتن نمایید و از وی بخواهید سرفه های موثر انجام دهد تا میزان خونرسانی در ان ناحیه افزایش پیدا کند و زخم زوتر به مرحله التیام نزدیک شود.
هنگام دستشویی رفتن بیمار به وی اموزش دهید که کانکتور دستگاه را از محل منبع جدا نماید و شلنگ کانکتور را کلمپ نماید و پس از رفتن و برگشتن مجدا کانکتور را وصل نماید و کلمپ را باز نماید.

اگر تمایل داشتید که بیشتر در باره این زخم و بیماری اطلاعات کسب کنید می توانید با ما در ارتباط باشید.کارشناسان زخم ما به صورت ۲۴ ساعته در تهران پاسخگوی شما هستند.
چنان چه سوالی داشتید می توانید به سایت زیر بروید و یا با شماره زیر تماس برقرار نمایید.

۰۹۱۲۰۴۰۵۲۰۷

منابع

https://dictionary.abadis.ir

http://sjh.umsha.ac.ir/article-1-255-fa.pdf

http://zanko.muk.ac.ir/article-1-129-fa.pdf