در دو مقاله قبل با هم راجع به زخم وریدی و زخم شریانی اطلاعاتی را با هم مرور کردیم.

با هم در این مقاله سعی داریم به تفاوت زخم های وریدی و شریانی بپردازیم.

زخم های اندام تحتانی ، مانند زخم های وریدی و شریانی ، می توانند پیچیده و پرهزینه باشند و باعث افسردگی در فرد و کاهش حضور دراجتماع شوند. تخمین زده می شود که 1٪ از جمعیت بزرگسال تحت تأثیر انواع زخم های عروقی قرار بگیرند و 3.6٪ از مبتلایان بالای 65 سال سن دارند. عوامل زیادی در مزمن شدن زخم اندام تحتانی نقش دارند ، از جمله بیماری وریدی ، بیماری شریانی ، نوروپاتی و علل کمتر شایع اختلالات متابولیکی ، اختلالات خون و بیماری های عفونی.

در کل 15 تا 20 درصد زخم های اندام تحتانی دارای یک علت پیچیده و یا کامپلیکه هستند .

زخم های وریدی چه زخم هایی هستند؟

سیستم وریدی به طور معمول در حین ورزش یا هنگام استفاده از پمپ عضله ساق پا فشار را کاهش می دهد. هنگامی که عضلات شل می شوند ، دریچه های موجود در رگهای اندام تحتانی  باید از ریفلاکس جلوگیری کرده و فشار کمتری را در گردش خون وریدی عمیق حفظ کنند. اگر صدمه ای به وریدها وارد شود ، فشار بالا باقی می ماند و بنابراین دریچه ها بی کفایت می شوند. پرفشاری خون وریدی مداوم منجر به زخم وریدی پا ناشی از نارسایی مزمن وریدی می شود.

زخم های شریانی چه زخم هایی هستند؟

زخم های شریانی به دلیل کاهش خونرسانی شریانی به اندام تحتانی ثانویه به علت بیماری تصلب شرایین در عروق بزرگتر ایجاد می شود. هنگامی که فشار خون همزمان در لایه انتیمای (داخلی) شریان وجود داشته باشد ، آسیب بیشتری ایجاد می شود. نتایج گردش خون ضعیف یا کاهش خونرسانی شریانی ، کمبود اکسیژن بافتی و متعاقبا آسیب بافتی است.

اهمیت ارزیابی عروق چیست؟

انجام یک ارزیابی دقیق سیستماتیک از بیمار برای تشخیص صحیح دلایل اساسی و درمان بهینه در این بیماران حیاتی است. تمایز زخم های وریدی از شریانی باید با ارزیابی محل تشریحی ، شکل زخم و رنگ زخم به عنوان پایه انجام شود و به دنبال آن مطالعات عروقی همانطور که نشان داده شده است در انجام درمان صحیح به کار برده شود.

درمان نامناسب می تواند منجر به زوال زخم و از دست دادن اندام یا مرگ احتمالی شود. استفاده از استراتژیهای مختلف و روشهای جدیدتر در بیماران با زخمهای اندام تحتانی می تواند علاوه بر نتایج بهبودی بهتر ، کیفیت زندگی بهتر،  بار مالی کمتری را بر دوش بیمار بگذارد.

ارزیابی دقیق عروقی برای تعیین صحیح تشخیص و درمان لازم است. متخصصین مراقبت درمان باید هر دو پا را بررسی کنند ، از جمله ضربان های تپش قلب ، ورم در صورت وجود (حفره یا غیر حفره ای) ، تغییر رنگدانه های پوستی ، واریس ، اگزما ، آتروفی بلانچ و لیپودرماتوسکلروز (التهاب مزمن موضعی). احساس ، سطح فعالیت و دامنه حرکت را تعیین کنید. ارزیابی دقیق زخم باید شامل ارزیابی محل زخم ، اندازه ، عمق ، نوع بافت (ها) ، ترشح ، لبه ها یا حاشیه ها ، شکل بستر زخم  و رنگ پوست اطراف آن باشد.

به جدول زیر با دقت توجه کنید

زخم عروقی

تخمین زده شده است که تا 50٪ قطع اندام تحتانی در ایالات متحده بدون آزمایش عروقی قبلی انجام شده است. این در درجه اول به این دلیل است که ارائه دهندگان تشخیص را بر اساس محل تشریحی ، خصوصیات و مورفولوژی زخم انجام داده اند.

با این حال ، اعتبار سنجی بیماری عروقی نیاز به مطالعات آزمایشگاهی ، آزمایش تشخیصی و ارزیابی عملکرد جامع همانطور که نشان داده شده است را می باشد. آزمایش دوبلکس وریدی معمولاً برای تشخیص بیماری وریدی استفاده می شود.

ونوگرافی به عنوان “استاندارد طلایی” برای تشخیص شناخته می شود ، اما به دلیل هزینه و بیماری همراه و همچنین آزمایش های غیر تهاجمی ، اغلب توصیه نمی شود.

ارائه دهندگان باید فاکتورهای مختلفی را هنگام انتخاب تصویربرداری غیر تهاجمی در نظر بگیرند تا خطر را در بیماران به حداقل برسانند ، از جمله سابقه زخم ، طول مدت و عود آن.

در بیمارانی که ضربان قلب آنها بالا یا پایین است ، می توان از تصویربرداری سونوگرافی داپلر استفاده کرد. شاخص مچ پا-بازو (ABI) پرفیوژن بافت محیطی را اندازه گیری می کند ، که یک ABI پایین تر از 0.8 نشانگر بیماری شریانی است. بنابراین ، هرچه نتیجه ABI پایین تر باشد ، احتمال اینکه بیمار در معرض خطر انجام عمل عروقی یا قطع عضو باشد ، بیشتر است.

بررسی اجمالی و پاتوفیزیولوژی زخم های شریانی

بیماری شریانی محیطی (PAD) چیست؟

PAD  زمانی اتفاق می افتد که عروق در پاها باریک شده یا با تجمع پلاک مسدود شوند ، جریان خون را در اندام آسیب دیده کاهش داده و منجر به ایسکمی – و به طور بالقوه نکروز می شود.

PAD حداقل در ایالات متحده حداقل 12 میلیون نفر را مبتلا می کند و بیشتر در افراد بالای 50 سال به خصوص در افرادی که سابقه سیگار کشیدن ، فشار خون بالا و یا بیماری قلبی دارند (از جمله سایر بیماری های همراه مانند کم خونی ، آرتروز ، CVA ، آسیب ضربه ای به اندام و چربی خون). با باریک شدن یا انسداد عروق ، اختلال در تأمین  تغذیه عروق ایجاد می شود. جریان کاهش یافته به کاهش پرفیوژن / اکسیژناسیون و کاهش مواد مغذی مربوط می شود ، که منجر به مرگ بعدی سلول ها می شود و در نهایت باعث تغییرات پوستی می شود.

تشخیص زخم های شریانی چگونه است؟

(با کمک متخصص پوست ، درمانگران حرفه ای زخم ، تیم ارزیابی یا “تیم SWAT”) تشخیص این نوع زخم بسیار مهم است. بیماری شریانی پیشرونده است و بندرت یک بیماری پایدار است. برای جلوگیری از پیشرفت کامل بیماری ، افزایش احتمال بروز نتایج مثبت و کاهش بروز عواقب با پیشرفت کامل روند بیماری ، از اهمیت بسیار زیادی برخوردار است.

ارزیابی زخم های شریانی به چه شکل است؟

آزمایش شاخص مچ پا و بازو (ABI) یک آزمایش غیرتهاجمی بسیار رایج برای ارزیابی پرفیوژن اندام تحتانی است. ABI کمتر از 0.8 نشان دهنده وجود ساز و کار یا اختلال شریانی است. ABI کمتر از 0.5 نشان دهنده مشکل شدید شریانی است. این امر مستلزم این است که پزشک متخصص با SWAT هماهنگی لازم را برای رسیدگی به یافته ها و همچنین انجام معاینات و تشخیص های دیگر برای تثبیت یافته ها انجام دهد. علائم دیگری که باید در ارزیابی زخم های شریانی جستجو کرد عبارتند از:

• وجود ریزش مو در پا و یا ساق پا
• پوستی نازک ، صاف ، براق ، کشیده و خشک
• آتروفی بافت زیرپوستی
• تاریخچه لنگش یا راه رفتن همراه با لنگیدن متناوب
• رنگ پریدگی اندام با بالا بردن پاها
• ناخن های  ضخیم ، زرد ، شکننده ، دندانه دار و تغییر شکل یافته ، ناخن هایپرتروفیک
• دمای پوست به اندام آسیب دیده تغییر می کند، لمس آن خنک است
• نبض بدون لمس و غایب در اندام های تحتانی یا کاهش یافته
• درد ممکن است در زمان استراحت وجود داشته باشد.
• درد شدید است و با بالا رفتن پا افزایش می یابد.
• پارستزی (بی حسی)
• تأخیر مویرگی و زمان پر شدن وریدی
• کاهش دما
• کاهش زمان بهبودی

خصوصیات زخم های شریانی چیست؟

همانطور که در آخرین پست من ذکر شد ، این برای زخم های اندام تحتانی بسیار قابل توجه و مهم است:

LOCATION! LOCATIO ، LOCATION یا موقعیت زخم.

تعیین دقیق محل زخم های اندام تحتانی مهم است. وقتی همه بخشها و مشخصات را در کنار هم قرار دادیم ، شناسایی علل – و البته نوع زخم – بسیار آسان تر است. به طور معمول ، زخم های شریانی تمایل دارند که از ناحیه پا ، در نوک انگشتان (یا بین) انگشتان پا، در نقاط فشار ناشی از سایش پا و اطراف قوزک جانبی رخ دهند.

سایر ویژگی های زخم های شریانی عبارتند از:

• ظاهر مشت شده
• حاشیه های زخم منظم و با لبه های مشخص
• عمیق یا کم عمق
• حداقل ترشح
• بستر زخم ، بافت کم رنگ و جوانه گوشتی به ندرت وجود دارد
• ممکن است اسلاف به صورت اشکار، نکروز و گانگرن ایجاد شود
• بافت ، رنگ پریده و غیر لکه دار ، کاهش دما ، سفید یا برافروخته دارد.

زخم وریدی و به دنبال ان بی کفایتی وریدی چیست؟

در نارسایی وریدی ، دریچه های وریدها یا به اصطلاح دریچه های لانه کبوتری که یک طرفه به سمت قلب باز می شوند آسیب دیده اند.

دریچه های لانه کبوتری به طور معمول جریان خون را به سمت قلب حفظ می کنند. اما دریچه های آسیب دیده باعث می شود مقداری خون به سمت عقب یا انتهای اندام ها نشت کند. این باعث پر شدن بیش از حد رگها می شود. مایعات از رگهای جمع شده به داخل بافت های اطراف نفوذ می کند. این منجر به تجزیه بافت و زخم های پوستی وریدی می شود.

زخمهای وریدی که به آنها استاز، نارسایی یا زخم واریسی نیز گفته می شود ، نتیجه سوء عملکرد دریچه های وریدی است که باعث افزایش فشار در وریدها می شود. این زخم ها معمولاً در امتداد ساق پا داخلی یا دیستال (پایین) رخ می دهند. فشار خون وریدی حاصل هنگامی باعث جمع شدن خون می شود که به همان میزان کارآمد به سمت قلب پمپاژ نشود ، در غیر این صورت نارسایی وریدی شناخته می شود.

علاوه بر این ، افزایش فشار باعث کشیده شدن دیواره های ورید می شود و به پروتئین های موجود در خون و سلول های خونی اجازه می دهد تا به بافت های زیرپوستی برسند ، در نتیجه به دلیل کمبود اکسیژن و مواد مغذی ، ادم و در نهایت تجزیه بافت های گفته شده انجام می شود.

به طور خاص ، رسوبات در اطراف مویرگهای پروتئین فیبرین ، که به طور معمول در لخته شدن نقش دارد ، از جریان اکسیژن و مواد مغذی به عضله و بافت اطراف جلوگیری کرده و در نتیجه منجر به نکروز و زخم می شود (تئوری کاف فیبرین).

وریدها وظیفه حمل خون از اکسیژن زدایی را از بافتهای مختلف بدن به قلب دارند. سیستم وریدی با فشار خون نسبتاً پایین ، با تکیه بر انقباض و انبساط عضلات اسکلتی ، خون را از دریچه های یک طرفه رگها که در مسیر بازگشت به قلب است ، پیش می برد. سیستم گردش خون برای فشار خون از طریق عروق و وارد رگها به این گرادیان فشار متکی است.این وظیفه را عضلات ساق پا بر عهده دارند که به ان ها پمپ عضله نیز اطلاق می شود.

علل زخم های وریدی چیست؟

علت ایجاد زخم وریدی فشار زیاد در وریدهای کف پا است. رگها دریچه های یک طرفه دارند که خون را به سمت قلب شما هدایت می کنند.

وقتی این دریچه ها ضعیف می شوند یا رگها زخمی و مسدود می شوند ، خون می تواند به عقب جریان یابد و در پاهای شما جمع شود. به این نارسایی وریدی یا در اصلاح بی کفایتی وریدی می گویند.

این منجر به فشار زیاد در رگهای پایین پا می شود. افزایش فشار و تجمع مایعات از رسیدن مواد مغذی و اکسیژن به بافت جلوگیری می کند. کمبود مواد مغذی باعث از بین رفتن سلول ها می شود ، به بافت آسیب می رساند و می تواند زخم های مقاوم به درمان ایجاد کند.

علائم و نشانه های زخم های بی کفایتی وریدی چیست؟

هنگامی که خون در وریدهای قسمت پایین پا قرار می گیرد ، مایعات و سلول های خونی به داخل پوست و سایر بافت ها نشت می کنند. این می تواند باعث خارش ، نازک شدن پوست و منجر به تغییرات پوستی به نام درماتیت استازیس شود. این نشانه اولیه نارسایی وریدی است.

با هم کمی عمیق تر به جزیات پا می پردازیم.

اگر زخم وریدی شروع به ایجاد کند ، ممکن است درماتیت استازیس باعث پوسته ریزی و اریتم یا قرمزی اندام تحتانی شود.

همچنین ممکن است رنگ آمیزی همیدریدین ایجاد شود و باعث ایجاد لکه های مایل به قهوه ای یا زرد در زیر پوست شود. سایر تغییرات پوستی ممکن است به نظر می رسد قرمز تیره یا بنفش در نتیجه نشت خون در بافت اطراف باشد. زخم های وریدی با زخم های کم عمق اما بزرگ با حاشیه های نامنظم ظاهر می شوند که به طور معمول در پایین پا یا مچ پا ایجاد می شوند.

پایه زخم به طور معمول قرمز است ، بسته به سطح عفونت می تواند مقدار قابل توجهی ترشح ایجاد کند و هنگام دستکاری ، خون وریدی را بیرون می دهد. به طور معمول زخم بدون درد همراه خواهد بود ، و دردی ناشی از عفونت یا ادم بعدی است. غالباً کل پا متورم می شود ، و پوست سفت و قهوه ای مایل به قرمز می شود ، در غیر این صورت به عنوان درماتیت استازی شناخته می شود. بالا نگه داشتن یا الویت اندام به رفع ناراحتی و تورم کمک می کند.

علت شناسی ایجاد زخم های بی کفایتی وریدی چیست؟

هر شرایطی که باعث جمع شدن خون در وریدهای پا شود ، دلیل احتمالی زخم های وریدی از جمله واریس ، ترومبوز ورید عمقی یا نارسایی قلبی است.

بیشتر زخم های وریدی به دلیل دریچه های وریدی ایجاد می شوند که به درستی از برگشت خون یا ریفلاکس وریدی از وریدهای عمیق به وریدهای سطحی واقع بین پوست و عضلات جلوگیری نمی کنند. علاوه بر این ، هر شرایطی که منجر به ضعف عضلانی در قسمت پایینی پا شود می تواند باعث کاهش اثر عضله اسکلتی یا همان پمپ اسکلتی در حرکت خون به سمت قلب در مسیر بازگشت خون شود.

مدیریت ادم

هنگامی که سیستم تصفیه مویرگی اندام تحتانی تحت تأثیر تخلیه لنفاوی قرار می گیرد ، ادم ایجاد می شود که ناشی از تجمع مایع در فضای بینابینی است. ادم مزمن در یک یا چند اندام تحتانی اغلب نشان دهنده نارسایی وریدی است. وجود همزمان رسوب هموسیدرین و ادم ، تشخیص نارسایی مزمن وریدی را تضمین می کند.

درمان “استاندارد طلایی ” برای زخم های وریدی ، فشرده سازی است. فشرده سازی یا بانداژ ممکن است برای بیمارانی که دارای علت مختلط نارسایی شریانی و وریدی هستند منع مصرف داشته باشد. اهداف درمان مدیریت ادم ، بهبود ریفلاکس وریدی و حرکت زخمها به سمت مسیر بهبود است. بانداژهایی که برای درمان فشرده سازی استفاده می شوند می توانند از یک لایه تا لایه های مختلف برای رسیدن به فشار گرادیان و بهینه بر حسب میلی متر جیوه باشند. برای جلوگیری از سندرم پس از ترومبوتیک باید از جوراب های فشاری در بیماران پس از ترومبوز ورید عمقی استفاده شود. پمپ های فشرده سازی پنوماتیک واریانس شیب فشار، تورم و چرخه های تورم را ارائه می دهند. برای کمک به کاهش فشار وریدی ، ارتفاع پا باید بالاتر از سطح قلب باشد.

مداخلات درمانی

پاکسازی و از بین بردن زخم در هسته اصلی سرعت بخشیدن به بهبود است. استفاده از یک یا چند روش از پنج روش دبریدمان کمک می کند تا زخم ها به سمت بهبودی بروند. بیماران تحت درمان با دبریدمان شدید کاهش قابل توجهی در اندازه زخم در مقایسه با بیمارانی که تحت درمان با دبریدمان قرار نگرفته اند نشان داده اند.

مراقبت خوب از پوست به دلیل درماتیت استاز اگزماتیک در جلوگیری از تجزیه پوست و ایجاد زخم های وریدی ضروری است. نرم کننده ها و عوامل موضعی استروئیدی در درمان این بیماری پوستی موثر هستند.

گزینه های پانسمان شامل هیدرواکتیو، هیدروکلوئید ، فیلم ، پانسمان جاذب مانند آلژینات ، فوم و پانسمان فوق جاذب است. این پانسمان ها به حفظ ترمیم زخم مرطوب کمک می کنند ، تنظیم مجدد دما را انجام می دهند و بهبود زخم را تقویت می کنند. از پانسمان های کلاژن با یا بدون نقره برای کاهش متالوپروتئینازهای ماتریس و مدیریت سطح باکتری استفاده می شود.

از ضد میکروب ها و ضد عفونی کننده ها برای از بین بردن بیوفیلم و مدیریت رادیکال های آزاد برای بهبودی استفاده می شود. ید کادکسومر ، پوویدون ، ید ، عسل پزشکی ، نقره ، هیپوکلریت سدیم ، آماده سازی مبتنی بر پراکسید و اسید هیپوکلروس نشان داده شده است که از پیشرفت بهبود زخم پشتیبانی می کند. سورفاکتانت ها و پاک کننده های زخم به حذف ترشحات و آلودگی های موجود در بستر زخم کمک می کنند.

درمان های پیشرفته مراقبت از زخم شامل محصولات نانو و یا مبتنی بر بافت و پیوند پوست است که در صورت عدم موفقیت در مراقبت های استاندارد ، به عنوان یک درمان ثانویه استفاده می شود. در بیماران با زخم اندام تحتانی نیز می توان داروها را در نظر گرفت. در صورت مشکوک بودن به عفونت ، داروها شامل پنتوکسی فیلین ، آسپیرین ، استاتین ، فلبوتومیک و آنتی بیوتیک هستند.

نتیجه گیری:

بیشتر زخم های مزمن اندام تحتانی به دلیل شرایط عروقی ایجاد می شوند. سابقه جامع و ارزیابی بدنی در شناسایی اولیه ، تشخیص علت درست و ایجاد موثرترین برنامه ریزی مراقبت ضروری است. گنجاندن بیماران در مراقبت و آموزش آنها در بهینه سازی مدیریت زخم و به حداقل رساندن عود زخم ها کلیدی است.

محمدحسین شهرابادی – کارشناس زخم و سوختگی و استومی

منابع:

1. Grey JE, Harding KG, Enoch S. Venous and arterial leg ulcers. BMJ. 2006;332(7537):347–350. doi: 10.1136/bmj.332.7537.347
2. Kahle B, Hermanns HJ, Gallenkemper G. Evidence-based treatment of chronic leg ulcers. Dtsch ArzteblInt. 2011;108(14):231-237
3. Taylor GI, Palmer JH. The vascular territories (angiosomes) of the body: experimental study and clinical applications. Br J Plast Surg. 1987;40(2):113-141
4. Min RJ, Khilnani NM, Golia P. Duplex ultrasound evaluation of lower extremity venous insufficiency. J Vasc Interv Radiol. 2003;14(10):1233-1241
5. Meyers B. Wound Management. 2nd ed. Upper Saddle River, NJ: Pearson Prentice Hall; 2008:234

The views and opinions expressed in this blog are solely those of the author, and do not represent the views of WoundSource, Kestrel Health Information, Inc., its affiliates, or subsidiary companies.

https://www.woundsource.com/blog/challenge-lower-extremity-wounds-arterial-wounds-part-2

https://www.woundsource.com/blog/venous-vs-arterial-wounds-differential-diagnosis-and-interventions