زخم چیست؟
انواع زخم شامل چه مواردی می شوند؟
مراحل بهبود زخم چیست؟
چه عواملی باعث بهبود زخم می شوند؟
چه عواملی باعث دیر خوب شدن زخم می شود؟

زخم چیست؟

یک زخم به عنوان یک اختلال در تمامیت پوشش اپی تلیال پوست یا مخاط، ناشی از آسیب فیزیکی و حرارتی تعریف می شود. با توجه به مدت زمان و ماهیت روند التیام، زخم به صورت حاد و مزمن طبقه بندی می شود.
انواع زخم ها شامل چه مواردی می باشند؟

زخم ها شامل دو گروه می باشند

1. حاد 
2. مزمن

زخم حاد نوعی آسیب وارده به پوست است که بصورت ناگهانی دراثر آسیب حاصل از تصادف یا دراثرجراحی ایجاد می شود. با توجه به اندازه،عمق و میزان آسیب در لایه اپی درم پوست و لایه میانی آن، معمولا در طی ۸ تا ۱۲ هفته قابل درمان است.

انواع زخم های حاد

۱-زخم های ناشی از سوانح و حوادث

بریدگی (Cuts)

بریدگی زخمی است که ناشی از بریده شدن می باشد. بریدگی ها معمولا زخم های سطحی هستند که لبه های مشخص و واضحی دارند و به وسیله اجسام نوک تیزمانند چاقو و یا هر جسم نوک تیز ایجاد می شوند.

پارگی (Laceration)

پارگی را می توان به صورت زخمی با لبه های غیر هموار ناشی از پاره شدن پوست تعریف نمود. پارگی ها معمولا به وسیله نیرو یا جسم غیرنوک تیز ایجاد می شوند.

ساییدگی (Abrasion)

ساییدگی زخمی است که از سایش پوست به یک سطح زبر و خشن نظیر آسفالت به وجود می آید.البته در بعضی از قسمت ها این نوع را در دسته بندی زخم های سوختگی قرار می دهند.

کوفتگی (Contusion)

کوفتگی آسیبی است که تمامیت پوست را از بین نمی برد و تنها کبودی ایجاد می کند و در اثر پاره شدن عروق زیر جلدی در نتیجه ی ضربه یا فشار ایجاد می شود.

۲- محل های دهنده پیوند (Donor Sites)

در اثر برداشتن قسمتی از پوست برای گرافت در زخم سوختگی، جراحی و تروماتیک با آسیب وسیع ایجاد می شود. این کار توسط دستگاه درماتوم ایجاد می شود.

۳- زخم های جراحی (Surgical wounds)

زخم های جراحی در واقع برش محل جراحی و ناشی از اعمال و اقدامات پیش بینی شده هستند. به همین دلیل ریسک آلودگی و عفونت بعدی در آن ها کمتر است. دیده می شود این زخم ها دچار عوارضی مانند عفونت، باز شدن محل بخیه ها، خونریزی و هماتوم می شوند.

۴- سوختگی ها: (Burns)

اینزخم ها از نظر عمق به سه درجه تقسیم می شوند

۱- سوختگی درجه یک

در این حالت تنها لایه اپیدرم آسیب دیده است. این سوختگی معمولا scar به جا نمی گذارند. آفتاب سوختگی را می توان به عنوان مثالی از سوختگی درجه یک ذکر کرد.

۲- سوختگی درجه دو

الف) سوختگی درجه دو سطحی

در این سوختگی اپیدرم و لایه سطحی درم آسیب می بینند. محل آن قرمز رنگ و در برابر فشار دردناک و حساس است.

ب) سوختگی درجه دو عمقی

این سوختگی اپیدرم، لایه سطحی و میانی درم به همراه لایه بازال را درگیر می کند. غدد عرق و فولیکول های مو نیز ممکن است درگیر شوند. توده هایی از سلول های بازال در اطراف زوائد پوست باقی می مانند که قادرند اپیدرم جدید را تولید نمایند. زخم به رنگ سفید، نرم و حساس در مقابل فشار، ولی فاقد درد است.

۳- سوختگی درجه سه

در این سوختگی تمام لایه های پوست یعنی اپیدرم، درم و لایه ساب کوتانئوس درگیرند. زخم اغلب به رنگ سفید یا سیاه، بدون ترشح و خشک است و دردی احساس نمی شود. برای درمان این سوختگی معمولا نیاز به گرافت است.

۴- سوختگی درجه چهار

در این نوع سوختگی اپیدرم،درم و هایپودرم درگیر می شوند. پوست رنگ پریده است. به دلیل انهدام پایانه های عصبی، به هنگام تماس دردی ندارد، رگ های ترومبوزه دیده می شود. روند ترمیم کند است و احتیاج به گرافت دارد. سوختگی درجه چهار علاوه بر تمامیت پوست، چربی زیر جلدی و ساختمان های عمقی تر مانند تاندون و عضله و استخوان هم دچار سوختگی می شوند.

زخم مزمن ( Chronic Wound)

این زخم ها شروع آرام و نامحسوس دارند و روند درمانی آن به دلیل عواملی همچون عدم خون رسانی مناسب، فشار موضعی، دیابت و غیره به تعویق افتاده یا متوقف شده است. ممکن است یک زخم حاد بر اثر این عوامل دچار مشکل گردد و به زخم مزمن تبدیل شود. بهبودی زخم های مزمن به طول می انجامد. این زخم ها چالشی بزرگ برای کادر درمانی هستند و بار اقتصادی سنگینی را به سیستم بهداشت و درمان تحمیل می کنند.

التیام زخم های مزمن

زخم های مزمن متفاوت از زخم های حاد عمل می کنند و درمان دشوارتری دارند. این زخم ها فاقد آغازگر لازم برای فعال کردن روند ترمیمی هستند و معمولا با یک نقص زمینه ای مانند نارسایی عروق همراهند که موجب آسیب بیشتر به بافت ها می شود. در نهایت این زخم ها دچار سیکل معیوبی می شوند که در آن طولانی شدن فرآیند التهابی موجب آسیب بیشتر به بافت می‌شود.

زخم های مزمن نیز مراحل التهاب، مهاجرت و بلوغ را طی می کنند ولی ممکن است التیام آنها در یکی از مراحل متوقف یا طولانی شود. مطالعاتی که در زمینه ترشحات زخم های مزمن صورت گرفته است، نشان می دهد این ترشحات در به تعویق انداختن بهبود زخم نقش دارند. برای مثال ثابت شده است اگزودای زخم مزمن، از رشد و تمایز فیبروبلاست ها جلوگیری می کند. هم چنین فیبروبلاست های زخم های عروقی مزمن ترمیم ناپذیر دارای تحرک کمتر، قدرت تقسیم ضعیف تر و پروتئین سازی غیرطبیعی هستند و به فاکتورهای رشد پاسخ نمی دهند. از طرفی دیگر، این زخم ها معمولا بافت نکروز زیادی دارند که التیام را به تاخیر می اندازد و علاوه بر آن، مستعد عفونت نیز هست و به محیط کشت مناسبی برای عوامل بیماری زا تبدیل می شود که به عدم بهبود زخم می انجامد.

انواع زخم های مزمن

زخم پای دیابتی (Diabetic foot ulcer)

بالا بودن میزان گلوکز خون در بیماری دیابت می تواند به عروق خونی و اعصاب آسیب وارد کند. به همین دلیل بیماران دیابتی مستعد ایجاد زخم در اندام تحتانی به دلیل خون رسانی نامناسب و آسیب عصبی می باشند. کنترل صحیح قند خون موجب کاهش این عوارض شده و از وخیم شدن آنها جلوگیری می کند.

علل ایجاد زخم دیابتی

نوروپاتی دیابتی، فشار و عوامل مکانیکی و بیماری عروقی محیطی(PVD)، علل ایجاد زخم در بیماران دیابتی هستند. دیابت امروزه به عنوان بیماری اپیدمی جوامع مدرن شناخته می شود و آمارهای به دست آمده نشان می دهند که:
• دیابت چهارمین عامل مرگ و میر در کشور های توسعه یافته است.
• حدود ۱۹۴ میلیون نفر در جهان مبتلا به بیماری دیابت می باشند.
• دیابت در بعضی نژادها مانند سیاه پوستان، اسپانیایی ها و آسیایی تبارها در سنین بالا و میان سالی شیوع بیشتری دارد.
• ۱۵ درصد مبتلایان به دیابت در دوران زندگی خود به نحوی دچار زخم پای دیابتی می شوند.
• حدود ۵۰ درصد بیماران با دیابت نوع ۲، هنگام تشخیص بیماری به درجات مختلف، دچار مشکلات پای دیابتی هستند.
• بین ۱۴ تا ۲۰ درصد از بیماران مبتلا به زخم پای دیابتی نیاز به قطع عضو پیدا می کنند.

نوروپاتی دیابتی

نوروپاتی محیطی، علت اولیه ایجاد زخم پای دیابتی است. نوروپاتی در حقیقت عدم کارکرد صحیح اعصاب و ایجاد ضعف عملکردی در ماهیچه هایی است که به وسیله این رشته ها، عصب رسانی می شوند. در بیماری دیابت، افزایش ضخامت جداره های مویرگی که خون رسانی اعصاب را به عهده دارند، موجب ایسکمی اعصاب می گردد. این وضعیت همراه با تحلیل رفتن غلاف میلین پوشاننده اعصاب در نهایت منجر به نوروپاتی می شود. نوروپاتی بیماری دیابت به سه دسته از اعصاب به شرح زیر آسیب وارد می کند:

۱-اعصاب حسی:

در نوروپاتی حسی، ایسکمی یا از بین رفتن غلاف میلین پوشاننده اعصاب موجب مرگ عصب یا آسیب آن می شود. به این ترتیب فرد مبتلا به نوروپاتی حسی به تحریکات محیطی دردناک پاسخ نمی دهد. در ابتدای این نوروپاتی بیمار در اندام تحتانی خود احساس سوزش و گزگز می کند که شب ها شدیدتر می شود. با از دست رفتن حس، ریسک وارد شدن آسیب های محیطی به اندام افزایش می یابد.

۲-اعصاب حرکتی:

با از بین رفتن اعصاب حرکتی یا آسیب دیدن آنها، به تدریج عضلات عمقی کف پا که به وسیله این رشته ها عصب رسانی می شوند دچار ضعف و آتروپی می گردند. به این ترتیب شکل اندام تحتانی دستخوش تغییر می شود و قوس کف پایی افزایش می یابد و انگشتان و کف پا بیشتر در معرض انواع آسیب ها به خصوص آسیب های فشاری واقع می گردند. این تغییرات، ریسک افتادن روی اندام تحتانی و وارد شدن ضربه به آن را نیز افزایش می دهد.

۳-اعصاب اتونوم (خودکار):

در دیابت کنترل نشده، آسیب اعصاب خودکار به خصوص اعصاب سمپاتیک که تنگ کننده عروق محیطی اندام تحتانی می باشند، موجب عدم کنترل جریان خون اندامی و برداشت مواد معدنی استخوان ها می شود و در نهایت به استئوپنی و کاهش حجم استخوان های تشکیل دهنده پا و مچ می انجامد. این استخوان ها مستعد آسیب خواهند بود، به راحتی قطعه قطعه می شوند و به مرور زمان موجب تغییر شکل اندام، ایجاد مفصل شارکو و افزایش ریسک ایجاد زخم خواهند شد.
از سوی دیگر آسیب اعصاب خودکار که عصب دهی غدد عرق را به عهده دارند، موجب از دست رفتن توانایی تعریق اندام می شود. این مسئله با ایجاد خشکی شدید در پوست اندام تحتانی، این عضو را مستعد تشکیل پینه یا Callusو به دنبال آن ایجاد ترک خوردگی می سازد. ترک ها محل مناسبی برای ایجاد زخم هستند.

ایسکمی

بیماران دیابتی بیشتر در معرض ابتلا به بیماری عروقی محیطی (PVD) می باشند. این مشکل موجب ایجاد انسداد، تنگی و کلسیفیکاسیون در عروق اندام تحتانی می شود. کاهش جریان خون اندام تحتانی موجب از بین رفتن بافت ها و ایجاد زخم می شود.

نوروایسکمی

در بسیاری از موارد هر دو عامل نوروپاتی و ایسکمی در به وجود آوردن زخم دیابتی دخالت دارند.

ویژگی زخم های نوروپاتیک

در این زخم ها، پا اغلب اوقات گرم تر از حد معمول است و تا حدی قرمز رنگ به نظر می رسد. پوست پا خشک شده و زخم بیشتر و بخش های کف پا و انگشتان و روی برجستگی های استخوانی ایجاد میشود. معمولا در مناطق تحمل وزن پینه تشکیل میشود.حس اندام تحتانی مختل است و رفلکس ها معمولا وجود ندارند یا تخفیف یافته هستند.نبض های اندام قابل لمس و اغلب جهنده است.وریدها نیز برجسته به نظر می رسند.در شرایط نوروپاتی، پا ممکن است دچار تغییر شکل به صورت پای چماقی و یا مفصل شارکو شود.

ویژگی زخم های ایسکمیک

در این زخم ها معمولا پا سرد است و هنگامی که بالا نگه داشته میشود بی رنگ و زمانی که پایین نگه داشته میشود قرمز رنگ به نظر می رسد.ناخن ها اغلب تغییر شکل می دهند و پوست حالت نازک و شکننده ای به خود می گیرد.زخم در پاهای ایسکمیک بیشتر در نوک انگشتان، پاشنه، سطح پشتی و کناره های پا ایجاد میشود.اندام تحتانی اغلب دردناک است و نکروز یا اسلاف به صورت کم ولی عمقی در آن تشکیل میشود.رفلکس ها معمولا طبیعی هستند ولی نبض های اندام قابل لمس نیستند و یا بسیار ضعیف هستند.

زخم های عروقی پا

زخم های عروقی پا که از نمونه های شاخص زخم های مزمن هستند ناشی از اختلال خون رسانی اندام تحتانی می باشند.۷۰% زخم های اندام تحتانی وریدی،۱۰% شریانی، ۱۵% مختلط و حدود ۵% ناشی از سایر عوامل مانند مشکلات لنفی و … هستند. زخم های وریدی بیشتر در انتهای ساق پا نزدیک قوزک داخلی ایجاد می شوند. این زخم ها معمولا کم عمق هستند. عوامل موثر در ایجاد این زخم ها، افزایش سن، بی تحرکی، نقص مادرزادی دریچه های سیاهرگی، فلج عضلانی و … است. این زخم ها در زنان دو برابر از مردان شایع تر هستند.

زخم های شریانی به دنبال بیماری های شریانی بروز می کنند. آترواسکلروز شایع ترین بیماری شریانی است و موجب انسداد عروق بزرگ از جمله عروق اندام ها می شود. عواملی که فرد را مستعد این بیماری می سازند عبارتند از: سن بالای ۶۵ سال، مصرف سیگار، بالا بودن چربی خون، فشار خون، چاقی و بی‌تحرکی، دیابت ملیتوس و سابقه فامیلی. زخم های شریانی معمولا عمیق هستند و بیشتر روی پا و اطراف قوزک خارجی ایجاد می شوند.

طبقه بندی زخم پای دیابتی بر اساس سیستم واگنر:

1. مرحله صفر: در این مرحله پا شدیدا مستعد ایجاد زخم می باشد ولی هنوز زخمی ایجاد نشده است.
2. مرحله ۱: زخم سطحی
3. مرحله ۲: زخم عمقی با درگیری ماهیچه، تاندون و مفصل بدون درگیری استخوانی. در این شرایط ممکن است زخم دچار عفونت نیز بشود.
4. مرحله ۳: زخم عمقی که استخوان را نیز درگیر کرده باشد. در این مرحله احتمالا استئومیلیت وجود دارد و ممکن است آبسه نیز تشکیل شود.
5. مرحله ۴: گانگرن موضعی در انگشتان، جلوی پا یا پاشنه.
6. مرحله ۵: گانگرن شدید که ممکن است به آمپوتاسیون و قطع عضو منجر شود.

از سوی دیگر، زخم های مزمن از طریق مراحل طبیعی التیام، پیشرفت نمی کنند و به شیوه منظم و به موقع قابل درمان نیستند. زخم های مزمن به طور کلی ناشی از زخم بستر، زخم های دیابتیک پا و سوختگی هایی که زمان طلایی درمان ان ها از دست رفته است،می باشد.

التیام زخم

یک فرآیند پویا و پیچیده است که نیاز به محیط مناسب برای توسعه روند التیام زخم دارد. با پیشرفت تکنولوژی، با هدف قرار دادن، جنبه های گوناگون فرآیند التیام زخم، بیش از ۳۰۰۰ محصول برای درمان انواع مختلف زخم ها، ایجاد شده است. مطالب زیرتاریخچه پانسمان را از ابتدا تا به حال نشان داده و همچنین در مورد مزیت و محدودیت مواد پانسمان بحث می کند.

مراحل التیام زخم چیست

التیام زخم یک فرآیند پویا و پیچیده بازسازی بافت و پیشرفت رشد از طریق چهار مرحله مختلف انجام می پذیرد.

1. مرحله انعقاد و هموستاز (بلافاصله پس از آسیب)،
2. فاز التهابی، (بلافاصله پس از آسیب به بافت) که طی آن تورم اتفاق می افتد
3. دوره تکثیر، که در آن بافت ها و رگ های خونی جدید شکل می گیرد
4. مرحله بلوغ، که در آن بازسازی بافت های جدید صورت می گیرد.

این فازها به شیوه ای مرتب با هم پوشانی وحالت ابشاری و پی در پی به خوبی به یکدیگر مرتبط می شوند.
ارتقاء این فازها تا حد زیادی بستگی به نوع زخم و شرایط پاتولوژیک آن و نوع مواد پوششی دارد. با پیشرفت تکنولوژی، در حال حاضر، انواع مختلف مواد پانسمان برای انواع زخم ها موجودند. اما انتخاب یک ماده برای یک زخم خاص با توجه به هزینه نوع مواد مصرفی برای رسیدن به بهبود سریع مهم است.

عوامل موثر بر روند بهبود زخم

بهبود زخم نتیجه تعاملات بین سایتوکین ها، عوامل رشد، خون و ماتریکس خارج سلولی است. سایتوکین ها بهبود را با روش های مختلفی مانند تحریک تولید اجزای غشاء زیرین، جلوگیری از کم آبی بدن، افزایش التهاب و تشکیل بافت گرانولاسیون، سرعت می بخشند. این مسیرها تحت تأثیر عوامل مختلف موضعی و سیستمیک هستند..

عوامل موضعی که عبارتند از:

• هیپوترمی(کاهش حرارت)،
• درد،
• عفونت،
• تابش و میزان اکسیژن بافت،

به طور مستقیم بر خصوصیات زخم تاثیر می گذارد.

درحالیکه عوامل سیستمیک وضعیت سلامتی یا بیماری کلی فرد است که بر توانایی بهبودی او تأثیر می گذارد. علاوه بر این عوامل، تغذیه نامناسب، سن و پروتئین، کمبود ویتامین ها و مواد معدنی نیز می تواند زمان التیام زخم را افزایش دهد.

ویژگی های یک پانسمان زخم ایده آل

بر اساس نوع زخم باید مواد پانسمانی مناسب استفاده شود. انتخاب پانسمان باید بر اساس توانایی آن در موارد زیر انتخاب می شود.

1.  ارائه یا حفظ محیط مرطوب
2.  افزایش مهاجرت اپیدرمی
3.  ارتقاء آنژیوژنز(رگ زایی) و سنتز بافت همبند
4.  اجازه تبادل گاز بین بافت زخمی و محیط
5.  حفظ دمای بافت مناسب برای بهبود جریان خون به بستر زخم و افزایش مهاجرت اپیدرمی.
6.  محافظت در برابر عفونت باکتریایی
7.  غیر چسبنده بودن به زخم و به سادگی جداشدن از آن پس از بهبودی.
8.  عمل دبریدمان برای تقویت مهاجرت لکوسیت ها و حمایت از تجمع آنزیم باید استریل، غیر سمی و غیر آلرژیک باشد.

برای کسب اطلاعات بیشتر و برای درمان در منزل اعم از انواع زخم سوختگی زخم بستر از بین بردن جای زخم با لیزر و دیگر خدمات پرستاری همچون تزریقات سرم تراپی با ما تماس بگیرید

۰۹۱۲۰۴۰۵۲۰۷

شهرابادی

سوختگی با اسید

سوختگی با اتو

سوختگی با اگزوز قسمت دو

پماد سیلور

سوختگی های حرارتی

منابع

https://www.sciencedirect.com/topics/engineering/acute-wound

https://www.clinimed.co.uk/wound-care/indication-classification/acute-wounds

https://www.woundsource.com/patientcondition/chronic-wounds

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4662938/