خواندن این مقاله مخصوص همکاران پزشک و پرستار است.
از خواندن این مقاله و استفاده از مطالب ان به عنوان درمان خودسرانه به خصوص کادر غیر درمان به صورت جدی بپرهیزید.
در صورت بروز هرگونه عارضه و خود درمانی تمامی عواقب ان بر عهده خود شماست.
اولین برخورد در یک بیمار سوخته با میزان درصد سوختگی بالا چیست؟
یک بررسی اولیه فوری از بیمار به صورت درجه بندی از A تا E شامل چه مواردی است؟
اقدامات لازم و فوری در محل سانحه آتش سوزی چیست؟
مدیریت پزشکی اورژانس شامل چه مواردی است؟
مایع درمانی چیست؟
ایا وقتی که میسوزیم حتما باید مایع دریافت کنیم؟
نیازمندی های مایعات شامل چه مواردی است؟
جایگزینی مایعات از دست رفته چگونه انجام می شود؟
مدیریت از دست دادن مایعات و شوک شامل چه مواردی است؟
مایعات برای فرد سوخته شامل چه نوعی از سرم ها است؟
دور کردن بیمار از منبع صدمه و متوقف کردن فرایند سوختگی ضمن پیشگیری از صدمه ی فرد ناجی، اولوین اولویت در محل حادثه است. اولویت اقدامات توسط امدادگران شامل برقراری راه هوایی، تامین اکسیژن (در صورت مسمومیت با منواکسید کربن دادن اکسیژن 100 درصد )، گرفتن حداقل یک خط وریدی بزرگ و پوشاندن زخم با گاز یا پارچه تمیز و خشک می باشد. شست و شوی محل سوختگی شیمیایی باید فورا اغاز شود. ظاهر یک فرد سوخته اغلب اشفته است ولی اثرات عمومی سوختگی بر بدن خطر بزرگ تری را دربر دارد. یک بررسی اولیه فوری از بیمار به منظور ارزیابی:
- برقراری راه هوایی
- تنفس یا تبادلات گازی
- وضعیت گردش خون قلبی
- ناتوانی شامل نقایص نورولوژیک
- معاینه ضمن تامین یک محیط گرم
اقدامات لازم و فوری در محل سانحه آتش سوزی
- خاموش کردن اتش یا دور کردن از منبع
- وقتی لباس ها اتش بگیرند،می توان با خواباندن مصدوم روی زمین و غلتاندن او،اتش را خاموش کرد (Drop and roll).
از هرچیزی که بتواند شعله ها را کمتر کندمثل پتو،قالیچه می توان استفاده کرد.
بیحرکت نگه داشتن مصدوم باعث می شود که او شعله های اتش و دود را تنفس کند و دویدن او شعله ها را بیشتر می کند.اکر اتش سوزی الکتریکی است،باید قبل از حرکت بیمار جریان برق قطع شود.
خنک کردن محل سوختگی
پس از خاموش کردن شعله ها،محل سوختگی و لباس های چسبیده به ان با اب سرد خیس می شوند،به طور مختصرخنک کردن زخم روند سوختن را متوقف می کند.هنگامی که یک فرد متحمل سوختگی می شود بهترین راه حل استفاده ازاب سرد برای ابزار کمک های اولیه است. خیساندن محل سوختگی در اب سرد یا استفاده از حوله خنک بهترین راه جهت جلوگیری از درد و ادم ناحیه انتهایی عضو و اسیب بافت می باشد.
نکته بالینی:
هرگز یخ را مستقیم روی محل سوخته به کار نبرید.هرگز مصدوم سوخته را در یخ نپیچید.هرگز از پانسمان های سرد به مدت بیشتر ازچند دقیقه استفاده نکنید. این اقدامات ممکن است اسیب بافتی را بیشتر کند و باعث کاهش حرارت بدن در بیمارانی که سوختگی وسیعی دارند، منجر شود.
برطرف کردن هر عامل فشارنده
در صورت امکان باید فورا لباس های بیمار دراورده شود.لباس هایی که چسبیده اند را می توان تا خنک شدن در جای خود باقی گذاشت.سایر لباسها و البسه و زیورالات باید دراورده شوند تا هم امکان بررسی بیمار فراهم گردد و هم از مشکل ساز شدن ان ها متعاقب ادم سریع بیمار جلوگیری شود.
پوشاندن زخم
زخم سوختگی باید در سریع ترین زمان ممکن پوشانده شود تا الودگی میکروبی ان به حداقل رسیده، دمای بدن حفظ شود و درد ناشی از تماس هوا با زخم کاهش یابد. پانسمان استریل ارجح تر نسبت به پارچه تمیز است. از پماد ها و مرهم ها نباید استفاده شود. به جز پانسمان هیچ دارو یا ماده ای نباید برای زخم سوختگی در محل حادثه استعمال شود.
شست و شوی سوختگی شیمیایی
این سوختگی ها بر اثر تماس با مواد خورنده ایجاد می شوند و بایستی فورا نسبت به شست وشوی ان ها اقدام کرد.اکثر ازمایشگاههای شیمیایی یک دوش پرفشار برای چنین شرایطی دارند.اگر چنین حادثه ای در خانه رخ دهد،ماده شیمیایی را زدوده و فورا لباس ها را خارج کنید و سپس همه قسمت هایی که با ماده تماس داشته اند را شست و شو دهید.برای شست وشو می توان از دوش اب یا هر نوع اب جاری دیگری استفاده کرد.اگر ماده شیمیایی وارد چشم شود،باید فورا با مقدار زیادی اب سرد و تمیز چشم ها را شست.
تکات بالینی
به هیچ عنوان به بیمار سوخته اب یا غذا از راه دهان داده نشود.اگر بیمار ترشحات دهانی و یا برگشت محتویات معده به دهان دارد باید سر بیمار به بغل چرخانده شود تا از ورود مواد به درون ریه جلوگیری شود.
مدیریت پزشکی اورژانس شامل چه مواردی است؟
بیمار باید به نزدیک ترین مرکز اورژانس سوختگی منتقل شود. بیمارستان و کادر درمان نسبت به وضعیت بوجود امده اگاهند که بیمار منتقل شده به اورژانس سوختگی با ابزارهای نجات دهنده حیات بیمار توسط یک تیم اموزش دیده می تواند بلافاصله موثر باشد.
اقدامات اولیه اورژنسی شامل برقراری راه های هوایی، تنفس موثر و گردش جریان خون می باشد. برای اسیب های خفیف ریوی می توان از جریان مرطوب اکسیژن استفاده کرد و بیمار را تشویق کرد تا با سرفه های موثر ترشحات را با دستگاه ساکشن تخلیه کرد. برای اسیب های شدید ریه، استفاده از ساکشن جهت ترشحات ریه و استفاده از داروهای گشادکننده برونش و رقیق کننده های موکوس ضروریست.
اگر ادم باعث انسداد جریان راه هوایی شود اینتوباسیون بیمار در اولویت قرار می گیرد و متصل کردن بیمار به دستگاه ونتیلاتور جهت دریافت اکسیژن کافی ضروریست. بعد از ثابت شدن وضعیت همودینامیکی بیمار، ارزیابی اسیب نخاعی و ضربه های مغزی در بیمارانی که در اثر انفجار، سقوط و یا اسیب های الکتریکی منتقل شده اند، اولویت بعدی ما می باشد.
بعد از ارزیابی اسیب های نخاعی نوبت رسیدگی به زخم های بیمار می رسد. همه لباس ها و زیور الات بیمار باید خارج شود. اگر بیمار در معرض اسیب مواد شیمیایی قرار گرفته باشد شست و شو شروع می شود. باید حتما بیمار از نظر داشتن لنز در داخل چشم ها بررسی شود.
جویا شدن از دلیل حادثه از طریق خود بیمار شاهدین و حتی فوریت های پزشکی برای ثبت دقیق واقعه برای ما ضروریست. برای ما در یک حادثه سوختگی موارد زیر بسیار با ارزش است.
- زمان اسیب سوختگی
- منبع سوختگی
- مکانی که حادثه اتفاق افتاد
- چگونه سوختگی قبل از رسیدن به مرکز اورژانس سوختگی درمان شده است
- هرگونه تاریخچه سقوط در حین اسیب سوختگی
بیان هر گونه تاریخچه اعم از مصرف دارو، بیماری زمینه ای، الرژی و استفاده از سیگار و الکل نکات مهمی در اجرای برنامه درمان می باشد.
مرحله بعدی گرفتن یک رگ بسیار خوب(انژیوکت صورتی یا سبز) در عضو غیر سوخته و اگر سوختگی وسیع باشد، تعبیه یک کاتتر ورید مرکزی جهت دادن مایعات زیاد برای بیمار می باشد.
در ضمن گرفتن فشار ورید مرکزی(CVP) بسیار مهم و حیاتی است. اگر سوختگی بیش تر از 25 درصد باشد و بیمار جالت تهوع داشته باشد تعبیه سوند بینی معده ای و وصل به دستگاه ساکشن جهت جلوگیری از فلج شدن و انسداد روده ضروریست. (عدم حرکات دودی روده)
پزشکان شرایط عمومی بیماررا ارزیابی می کنند و به دنبال ان سوختگی را نیز ارزیابی کرده و اولویت بندی مراقبت از بیماررا تعیین می کنند و برنامه درمان بیمار را تعیین می کنند.توجه داشته باشید که درمان بیماران به دو قسمت مجزا سیستمیک و موضع سوخته تقسیم می شود.
ارزیابی مساحت زخم و عمق سوختگی بعد از تمیز کردن ناحیه سوخته انجام می شود. باید توجه ویژه به گرم نگه داشتن عضو سوخته در هنگام ارزیابی زخم داشت. در همین حین باید از اندام های سوخته بیمار عکس تهیه کرد تا در مستند سازی از ان بتوان بهره برد.
بعضی از این مستندات برای بیمه ها و مسایل مربوط به پزشکی قانونی ضروریست. تعبیه یک سوند فولی برای مشاهده دقیق میزان و رنگ ادرار و همچنین پی بردن به کارکرد کلیه ها در سوختگی های متوسط و شدید لازم است.
اندازه قد، وزن، ABG، هماتوکریت، اندازه الکترولیت ها، سطح الکل خون، انالیز ادرار، عکس قفسه سینه، باید اندازه گیری شود. اگر بیمار سالمند یا دچار سوختگی با برق گرفتگی است، گرفتن ECG ضروریست.
به دلیل الوده بودن سطح زخم، اگر بیمار سابقه تزریق واکسن کزاز نداشته باشد یا وضعیت تزریق نامعلوم باشد باید پروفیلاکسی کزاز انجام شود. به دلیل گردش مایع ضعیف در بافت بیماران سوختگی برای کاهش درد از داروهای داخل رگی (مورفین) استفاده می شود.
مدیریت از دست دادن مایع و شوک
مرحله بعدی سخت تر از مسایل تنفسی، مربوط به جلوگیری از وقوع شوک و جایگزینی مایعات از دست رفته و الکترولیت ها است. همان طور که قبلا اشاره شد،زنده ماندن قربانیان سوختگی بسته به احیای کافی و مناسب مایعات می باشد. داشتن یک ورید محیطی و یک سوند فولی برای احیای مایعات الزامیست. داشتن وزن و نتایج ازمایشگاهی مربوط به خون و ادرار لازم است.
جایگزینی مایعات از دست رفته
تمامی حجم و میزان جایگزینی مایعات از دست رفته توسط پاسخ بیمار سنجیده می شود. احیای مایعات کافی توسط حجم ادراری کل که نشان دهنده ترشحات کلیوی است، تعیین می شود. حجم ادراری باید 30 تا 50 میلی لیتر در ساعت به عنوان هدف ما در نظر گرفته می شود.
دیگر مولفه های ما در جایگزینی مایعات کافی شامل فشار خون سیستول و ضربان قلب کمتر از 110 در دقیقه.
دیگر سنجه های لازم برای پاسخ به احیای مایعات شامل هماتوکریت و هموگلوبین و سطح سرمی سدیم می باشد. اگر میزان هموگلوبین و هماتوکریت در خون کاهش پیدا کند و یا میزان برون ده ادراری بالاتر از 50 میلی لیتر در ساعت باشد باید میزان رساندن مایعات به بدن کاهش یابد.هدف ما نگه داستن سطح سرمی سدیم در محدوده طبیعی در خلال جایگزینی مایعات می باشد.
نیازمندی های مایعات
رساندن مایعات کافی در خلال فاز اورژانس مدیریت سوختگی ضروری است و می تواند از نقص در ارگان های چند سیستمی بدن جلوگیری کند.
کاهش حجم پلاسما (هایپوولمیا) باعث کاهش برون ده قلبی میشود.کاهش برون ده قلبی به نوبه خود باعث کاهش جریان خون به کلیه و دستگاه گوارش میشود. عدم خونرسانی کافی به کلیه ها باعث کاهش فیلتراسیون خون میشود که اگر درمان نشود باعث نارسایی حاد کلیه میشود.
کاهش جریان خون به دستگاه گوارش باعث کم شدن مخاط میشود در نتیجه ما با محدودیت جذب مواد غذایی و کاهش حرکات دودی دستگاه گوارش روبرو خواهیم بود. کاهش حرکات دودی روده بیمار را مستعد انسداد روده و یک زخم استرسی که به نام زخم معده شناخته میشود را باعث میشود.
کاهش جریان خون به موکوس روده باعث افزایش نفوذپذیری روده میشود که باعث اثرات نامطلوب روی عملکرد سیستم ایمنی شود. این نکته برای ما به خاطر اینکه سلامتی سیستم ایمنی برای زنده ماندن در سوختگی های بزرگ مهم است.
احیای مایعات بر مبنای مساحت سوختگی، سن بیمار،وجود یا عدم وجود اسیب راه تنفسی و بیماری های زمینه ای قبل از سوختگی محاسبه میشود.
برنامه اجرای احیای مایعات در 24 ساعت اول توسط پزشکان بر مبنای دسته بندی:
- کلویید (خون کامل، پلاسما)
- کریستالوئید/الکترولیت (نرمال سالین یا رینگر لاکتات)
محاسبه می شود.
نتایج احیای مایعات کافی کمی سطح حجم خون را در طول 24 ساعت بعد از سوختگی کاهش داده و در 48 ساعت بعد از سوختگی سطح حجم پلاسما را نیز دوباره حفظ می کند.
احیای مایعات از طریق خوراکی در برزگسالان با مساحت سوختگی کمتر از 20 درصد و در کودکان با مساحت سوختگی کمتر از 10 تا 15 درصد موفقیت امیز است.
فرمول احیای مایعات برای تخمین میزان مایعات از دست رفته، پیشرفت داشته است و بر پایه تخمین درصد مساحت سوختگی و وزن بیمار می باشد.
نکته دیگری که در تخمین مایعات مورد نیاز یک بیمار سوخته مهم می باشد مدت زمان حادثه سوختگی می باشد.
فرمول های متفاوتی برای محاسبه موجود است. به طور کلی 2 ml*kg به ازای هر درصد سوختگی از سرم رینگرلاکتات ممکن است برای بالغین مفید باشد.
این فرمول متداول ترین فرمول احیای مایعات می باشد.در دیگر فرمول ها، نصف کل مایع باید در 8 ساعت اول و نصف دیگر در 16 ساعت دوم تزریق شود.
میزان و حجم تزریقات باید بر اساس پاسخ بدنی بیمار، تغییرات بدنی بیمار، در هر ساعت تنظیم شود.
تزریق بولوس مایعات فقط در بیماران با کاهش فشار خون توصیه می شود،ولی به بیماران با کاهش برون ده ادراری توصیه نمی شود.
مطالعات اخیر نشان داده است که در سوختگی های بیش از 50 درصد، یک نارسایی در پمپ سدیم و پتاسیم سلول ها بوجود می اید، بنابراین ممکن است بیمارن به میلی لیتر های بیشتری از مایعات در هر درصد از سوختگی نیاز پیدا کنند.
همچنین در بیماران با سوختگی الکتریکی، سوختگی های تنفسی و کسانی که الکل مصرف می کنند و سوخته اند، ممکن است به مایعات بیشتر احتیاج پیدا کنند. فرمول کلی به شرح زیر است.
2-4 ml*kg*TBSA(Total Body Surface Area)
Total Body Surface Area: به معنای مساحت سطح سوختگی است.
اگر با درجه بندی سوختگی اشنا نیستید روی کلید واژه زیر کلیک کنید.
درجه بندی سوختگی در کودکان و بزرگسالان
به عنوان مثال در فردی با 70 کیلو وزن و درصد سوختگی 50 چقدر مایعات لازم است؟
2*70*50=7000 ml
در طول 24 ساعت که در 8 ساعت اول میزان 3500 میلی لیتر و در 16 ساعت دوم 3500 میلی لیتر باید تزریق شود.
اکثر فرمول های جایگزینی مایعات از سرم های ایزوتونیک استفاده می شود. این محلول ها غلظت مشابه غلظت مایعات بدن دارند که غلظت اسمزی ایده ال یرای محلول های تزریقی تامین کننده اب و الکترولیت بدن است.
مانند:
- رینگر
- رینگر لاکتات
- دکستروز 5 درصد
- نرمال سالین
روشی دیگر جایگزینی مایعات با محلول های هایپوتونیک می باشد.
این محلول ها غلظت اسمزی کمتر از خون دارند که باعث حرکت اب از خارج به داخل سلول ها می شود.مانند هالف سالین و دکستروز واتر 2.5 درصد.
روش دیگر جایگزینی مایعات احتیاج به محلول های الکترولیتی هایپر تونیک است.در این روش از ترکیب سدیم کلراید و لاکتات استفاده می شود.که نتیجه این مایع غلضت 250 تا 300 میلی اکی والان بدست می اید.
این میزان جایگیزینی مایعات باعث افزایش اسمولالیتی سرم می شود که در نتیجه مایعات از فضای بینابینی سلول به داخل فضاهای رگ برگردند.متعاقب این روش ما کاهش ادم ریه را خواهیم داشت.
این فرمول ها فقط یک راهنما هستند.و مقدار و حجم انفوزیون مایعات در ساعت باید بر اساس پاسخ و واکنش های بیمار تنظیم گردد.هدف از احیای مناسب مایعات در سوختگی های حرارتی و شیمیایی بزرگسالان،برون ده ادراری 5/0 تا 1 میلی لیتر/کیلوگرم در هر ساعت و درسوختگی های الکتریکی برون ده ادراری 75 تا 100 میلی لیتر در هر ساعت باشد.
نکات بالینی:
برای بزرگسالان مبتلا به سوختگی های جز الکتریسیته:
درصد مقدار سوخته سطح بدن(TBSA) * وزن بیمار بر حسب KG * 2 میلی لیتر رینگر لاکتات.
برای بزرگسالان مبتلا به سوختگی های الکتریسیته:
درصد مقدار سوخته سطح بدن (TBSA) * وزن بیمار برحسب KG * 4 میلی لیتر رینگر لاکتات.
کلینیک زخم و سوختگی التیام با داشتن کادری مجرب به صورت 24 ساعت شبانه روز پاسخگوی نیازهای اورژانسی سوختگی در شما عزیزان است.
محمدحسین شهرابادی-کارشناس زخم و سوختگی
منابع:
Evans J. Massive tissue loss: burns. Acute and chronic wounds: Current management concepts., ND Bryant RA, Mosby Elsevier. 2007:361-90.
Helvig EI. Managing thermal injuries within WOCN practice. Journal of WOCN. 2002 Mar 1;29(2):76-82.
Langschmidt J, Caine PL, Wearn CM, Bamford A, Wilson YT, Moiemen NS. Hydrotherapy in burn care: a survey of hydrotherapy practices in the UK and Ireland and literature review. Burns. 2014 Aug 1;40(5):860-4.
Somerset A, Coffey R, Jones L, Murphy CV. The impact of prediabetes on glycemic control and clinical outcomes postburn injury. Journal of Burn Care & Research. 2014 Jan 1;35(1):5-10.
