در این مقاله می خواهیم با هم راجع به پانسمان های انتی باکتریال و به خصوص گل سر سبد ان ها یعنی PHMB  بپردازیم.

PHMB چیست؟

PHMB یک ضد میکروب موثر در مدیریت بار میکروبی ترشحات زخم است.

مدیریت موثر بار زیستی ترشحات  باکتریایی یک عنصر اساسی در مراقبت از زخم است. سالهای اخیر شاهد افزایش استفاده از پانسمانهای ضد میکروبی موضعی برای کنترل کلونیزه شدن و عفونت بوده است، اما این نگرانی وجود دارد که برخی از آنها می توانند از ترمیم زخم جلوگیری کنند و ممکن است عوارض سیستمیک داشته باشند.

عفونت زخم ناشی از تعامل پیچیده بین سیستم ایمنی بدن فرد، وضعیت زخم و تعداد و شدت باکتری های موجود است.

مشکلات پزشکی زمینه ای از قبیل خون رسانی ضعیف ، کمبود اکسیژن و اختلالات متابولیکی نیز از عوامل موثر هستند.

اگر گونه های باکتریایی اجازه شکوفایی داشته باشند، حالت کلونیزه شدن ، یا عفونت زخم، همانطور که در پیوستگی عفونت زخم مشخص شده است رخ می دهد.

این امر نه تنها برای بیمار گران تمام می شود ، بلکه دارای تأثیرات جدی مالی و حقوقی برای ارائه دهندگان خدمات بهداشتی است. کاهش خطر ابتلا به عفونت از طریق مدیریت موثر بیو بار زخم از جنبه های اساسی مراقبت از زخم است.

گرچه هیچ مطالعه بالینی در مورد تأثیر میکروارگانیسم های خاص بر روند بهبودی وجود ندارد ، پزشکان موافقت می کنند که در نتیجه بیان عوامل شدت باکتریایی، عفونت باعث تاخیر جدی در بهبود می شود.

چه عاملی باعث شد که از PHMB  در زخم ها و پانسمان ها استفاده شود؟

در بهار 2010 ، یک گروه چند رشته ای از پزشکان در لندن گرد هم آمدند تا در مورد بحث مدیریت باکتریها در ترمیم زخم بحث کنند.

دنیای بالینی در حال حاضر با طیف وسیعی از چالش های جدید روبرو است و مراقبت های بهداشتی با انتظارات هرچه بیشتر از نتایج مثبت از صنعت بهداشت و درمان و بهداشتی که به آنها خدمات ارائه می دهد، فزاینده شده است.  همانطور که درک ما از تعادل پیچیده بین ترمیم زخم و جامعه زیستی ارگانیسم هایی که در داخل زخم زندگی می کنند گسترش می یابد، پزشکان با چالش های جدیدی در ارائه استراتژی های موثر برای مدیریت زیست زخم بدون ایجاد مقاومت در برابر پاتوژن و تأثیر منفی بر روند بهبود روبرو می شوند.

ظهور سویه های باکتریایی مقاوم در برابر اجزای تعدادی از داروهای ضد میکروبی، نگرانی های عمده ای را ایجاد کرده است که تهدیدی جدید برای مراقبت از زخم است و در حال ظهور است. یک گروه چند رشته ای از پزشکان متشکل از میکروبیولوژیست ها، مشاوران و متخصصان کشت بافت، پزشکان و جراحان ترمیمی و عمومی و اساتید دانشگاه در مراقبت از زخم، یک جلسه اجماع در بهار سال جاری برای بحث و گفتگو درباره مسائل پزشکان در قرن 21 برگزار کردند.

شواهد کجاست و چگونه پزشکان می توانند اطمینان حاصل کنند که استفاده از داروهای ضد میکروبی برای حفظ اثربخشی بالینی و اطمینان از استفاده مناسب از منابع مراقبت های بهداشتی به درستی انجام می شود؟

با کمبود روشهای درمانی، آنتی بیوتیکی جدید، که نقش عوامل ضد عفونی کننده / ضد میکروبی موضعی را ایفا کند  ممکن است اهمیت بیشتری پیدا کند.

یکی از راه حل های ممکن شامل پلی هگزاماتیلن بیگوانید (همچنین به عنوان پلی هگزانید یا PHMB نیز شناخته می شود)، ترکیبی که حدود 60 سال در تعدادی از قالب ها وجود داشته است، اما اخیراً وارد بازار مراقبت از زخم در انگلیس شده است.

در جلسه توافق شد که معرفی و استفاده منطقی از این ماده ضد میکروبی می تواند به پزشکان انگلیس سلاح دیگری در مبارزه برای کنترل باکتری ارائه دهد.

میکرواورگانیسم های مضر چگونه به بدن و زخم اسیب میرسانند؟

اعتقاد بر این است که این عوامل به طرق مختلف به بستر زخم آسیب می رسانند:

• 1- میکروارگانیسم ها مواد مغذی و اکسیژن مورد نیاز برای ترمیم زخم را مصرف می کنند.
• 2- عوامل تعیین کننده حدت پروتئاز (به عنوان مثال الاستاز) به ماتریکس خارج سلول آسیب می رساند
• 3- عملکرد سلول های سفید با آزاد شدن اسیدهای چرب زنجیره کوتاه تولید شده توسط بی هوازی ها مختل می شود.
• 4- اندوتوکسین ها تولید اینترلوکین ها را تحریک می کنند: فاکتور نکروز کننده تومور و متالوپروتئینازهای ماتریس (MMP)
• 5- تولید رادیکال اکسیژن آزاد افزایش می یابد
• 6- عدم تعادل بین MMP ها و بازدارنده های بافتی متالوپروتئینازها (TIMP) رخ می دهد
• 7- تولید فیبروبلاست کاهش یافته یا به تأخیر می افتد ، کلاژن بی نظم و قدرت اسکار کاهش می یابد.

پیامدهای اضافی برای بیمار ممکن است شامل افزایش درد و ناراحتی ، ناراحتی و بیماری تهدید کننده زندگی باشد. عواقب نامطلوب برای سیستم مراقبت های بهداشتی ممکن است طولانی مدت شدن  بستری در بیمارستان ، افزایش خطر دادرسی و افزایش هزینه های درمان ناشی از مصرف آنتی بیوتیک و پانسمان اضافی و همچنین هزینه های اضافی پرسنل باشد.

شیوع عفونت در فرد برای سلامتی بیمار تأثیرات جدی دارد و به عنوان مخزن بیماری زا عمل می کند و خطر آلودگی متقابل را افزایش می دهد.

تشخیص افتراقی دقیق و درمان با آنتی بیوتیک های سیستمیک مناسب ضروری است .از مصرف آنتی بیوتیک های موضعی، که به مقاومت باکتریایی مرتبط هستند ، باید خودداری شود.

از پانسمان های ضد میکروبی موضعی کمکی ممکن است برای کمک به کاهش فشار بار زیستی زخم استفاده شود .

با این حال، استعمار حیاتی و عفونت موضعی و زیر بالینی همچنان مسئله ای باقی مانده و عوامل مهمی در بهبود طولانی مدت زخم هستند.

در سال های اخیر، عوامل ضد میکروبی موضعی به اولین خط درمان در کنترل بار باکتریایی، به ویژه در زخم های مزمن تبدیل شده اند.

استفاده از پروفیلاکسی آنها همچنان بحث برانگیز است، اما در افراد با نقص ایمنی یا در مواردی که احتمال عفونت زیاد است، قابل توجیه است.

پانسمان ضد میکروبی ایده آل باید چه شرایطی را داشته باشد؟

نظر فعلی نشان می دهد که پانسمان ضد میکروبی ایده آل باید شرایط زیر را داشته باشد:

• 1- همراه بودن با حداقل جذب سیستمیک
• 2- موثر بودن در برابر الوده شدن سطح زخم و پات.ژن های فرصت طلب
• 3- واکنش سریع داشتن و تاثیر گذار بودن اثر درمانی ان برای استفاده به صورت یک دوز
• 4- غیر سمی بودن
• 5- به صورت عمده در دسترس بودن
• 6- غیر سرطان زا بودن

پانسمان های ضد میکروبی باید قادر به فعالیت ضد باکتری هم در برابر باکتری های پلانکتونیک و هم در کلنی های بیوفیلم باشند.

علاوه بر این ، مواد فعال باید در یک سیستم تحویل وجود داشته باشد که به طور معمول، اگر چه نه به طور انحصاری، یک پانسمان تماس باشد، که می تواند به مدت 12 ساعت یا بیشتر در تماس با زخم باقی بماند و برای مدت زمان استفاده از پانسمان فتال باشد.

اخیراً، ترکیبات اصلی ضد میکروبی که توسط پزشکان در انگلستان استفاده می شد حاوی نقره ، ید ، کلرهگزیدین و عسل بود. افزایش سریع در دسترس بودن محصولات ضد میکروبی گواهی بر اهمیت فزاینده ای است که بر کنترل فشار زیستی بالینی داده می شود. اینها هم اکنون به صورت تجاری در تعدادی از قالبهای پانسمان در دسترس هستند. اما، علیرغم کاربرد گسترده آنها، نگرانی در مورد کاربرد بی رویه و طولانی مدت آنها وجود دارد.

نگرانی های قابل توجه در استفاده از موارد زیر در زخم چیست؟

سیلور

محصولات مبتنی بر نقره به طور گسترده ای در مراقبت از زخم استفاده می شود، با تغییر رنگ پوست (argyria) و تحریک تنها عوارض جانبی قابل مشاهده است.

تصور می شود که نقره تعدادی حالت ضد میکروبی دارد با این حال ، سوالاتی در مورد استفاده طولانی مدت از این پانسمان ها، به ویژه در نوزادان ، مطرح شده است.

به یاد داشته باشیم استفاده از سیلور در کودکان زیر دو سال و در صورت منع مصرف دارد.

اخیراً ، نگرانی هایی در مورد سمیت نقره وجود داشته است، و جذب و رسوب سیستمیک نقره در اندامها در تعدادی از مطالعات ذکر شده است.

تا به امروز، پیامدهای آسیب شناختی این امر ناشناخته است. به این موارد ، نگرانی درباره ظهور مقاومت نقره وجود دارد.

به نظر می رسد که حداقل در محافل دانشگاهی ، سوالاتی در مورد استفاده گسترده بالینی از آن وجود دارد. این مسئله با سوالات مربوط به مقرون به صرفه بودن آن بیشتر شده است، که در برخی مناطق منجر به استفاده از محدودیت های محصول شده است.

ید

محصولات با پایه ید سالهاست که در مراقبت از زخم استفاده می شود. مانند همه ضد عفونی کننده ها، ید به طور همزمان مکان های مختلفی را در سلول های میکروبی تحت تأثیر قرار داده و منجر به اختلال سلول و مرگ می شود.

با این حال، نه تنها در مورد اثر ضد میکروبی و پایداری شیمیایی آن بحث شده است، بلکه همچنین در مورد سمیت آن برای بافت های میزبان و اثر بعدی آن بر راحتی بیمار بحث شده است.

مشخص شده است که پرویدون ید به اندازه برخی دیگر از بیوسیدها در ریشه کن کردن استافیلوکوکوس اپیدرم در داخل بیوفیلم های آزمایشگاهی موثر نیست.

ید Cadexomer ید کافی را برای سرکوب بیوفیلم فراهم می کند بدون اینکه به میزبان آسیب جدی برساند، اما درد به عنوان عارضه جانبی استفاده از آن گزارش شده است.

عسل

در سال های اخیر، علاقه به محصولات پایه عسل برای مدیریت بارهای زیستی دوباره افزایش یافته است. نحوه عملکرد دقیق عسل هنوز کاملاً مشخص نشده است.

با این حال ، این ماده بیش از حد هایپراسمولار (اب زیادی را چذب می کند) است و بنابراین، دسترسی به آب محیطی را برای باکتری ها و موجودات دیگر محدود می کند و منجر به اختلال سلول و مرگ می شود.

با این حال ، با رقیق شدن عسل توسط ترشحات زخم ، این اثر کاهش می یابد. یک عمل ثانویه آزاد شدن پراکسید هیدروژن است زیرا عسل توسط اگزودا رقیق می شود.

با این حال، مشخص شده است که برخی از عسل ها ، به ویژه Leptospermum یا انواع مانوکا ، حتی بدون وجود پراکسید هیدروژن که تصور می شود با یک ماده شیمیایی در ارتباط است ، خاصیت ضد باکتریایی خود را حفظ می کنند.

از این رو خواص ضد باکتریایی عسل با توجه به منبع آن متفاوت است.

کلرهگزیدین

کلرهگزیدین حدود 50 سال است که از نظر بالینی استفاده می شود.

این ماده در برابر ارگانیسم های گرم منفی مانند سودوموناس آئروژینوزا و ارگانیسم های گرم مثبت مانند استافیلوکوکوس اورئوس و اشریشیا کلی فعال است، اگر چه مقاومت به استافیلوکوکوس اورئوس (MRSA) مقاوم به متی سیلین ثبت شده است.

کلرهگزیدین به نظر می رسد نسبتاً بی خطر است و تأثیر کمی بر روند بهبودی دارد. با این حال ، نتایج حاصل از مطالعات برای نتیجه گیری در مورد استفاده از آن بر روی زخم های باز کافی نیست. علاوه بر این، نگرانی هایی در مورد ایمنی مواد افزودنی وجود دارد که اغلب در آماده سازی های مبتنی بر کلرهگزیدین برای اصلاح خواص دستکاری آنها استفاده می شود. برای ارزیابی کارآیی و ایمنی طولانی مدت آن، آزمایشات بیشتری روی انسان باید انجام شود.

بررسی دقیق و عادی ادبیات نشان می دهد که استفاده از بسیاری از داروهای ضد عفونی کننده در مدیریت زخم باید منوط به ارزیابی خطر و فواید سمیت احتمالی موضعی و عملکرد ضد باکتری مفید باشد.

به طور خلاصه ، توصیه می شود قبل از استفاده، اثرات ضد میکروبی مفید و فراهمی زیستی را باید در برابر سمیت سلولی احتمالی سنجید.

با توجه به در دسترس بودن گسترده محصولات ضد میکروبی ، عواملی که احتمالاً در انتخاب نوع محصول  تأثیر می گذارند عبارتند از:

1. آشنایی پزشک
2. مشکلات موجود بودن، هزینه و بازپرداخت
3. سهولت استفاده و پیامدهای آن در الگوی مراقبت
4. کارایی و ایمنی

از آنجا که به نظر می رسد نگرانی در مورد ایمنی و کارآیی محصولات ضد میکروبی که معمولاً مورد استفاده و آشنا هستند، پزشکان باید شبکه را گسترده تر کنند و به دنبال محصولات ایمن ، موثر و کارآمد جایگزین باشند.

همه چیز راجع به PHMB

عامل ضد عفونی کننده پلی هگزاماتیلن بیگوانید که به آن پلی هگزانید یا PHMB نیز گفته می شود) برای بیش از 60 سال در طیف وسیعی از کاربردها از ضد عفونی کننده های استخر شنا گرفته تا مواد نگهدارنده در مواد آرایشی و محلول های لنز تماسی مورد استفاده قرار گرفته است).

در اروپا، مدتی است که به عنوان مایع شست و شوی زخم در دسترسبوده است.

PHMB یک ترکیب بیگوانید سریع عمل است که از یک مخلوط مصنوعی از پلیمرها تشکیل شده است. این ترکیب از نظر ساختاری شبیه به پپتیدهای ضد میکروبی (AMP) است که توسط سلول های زیادی در داخل زخم تولید می شود، مانند کراتینوسیت ها و نوتروفیل های التهابی، که در آنها برای محافظت در برابر عفونت کمک می کند.

AMP ها طیف گسترده ای از فعالیت در برابر باکتری ها، ویروس ها و قارچ ها را دارند و باعث ایجاد مرگ سلولی با بر هم زدن یکپارچگی غشای سلولی می شوند.

شباهت های ساختاری به AMP به این معنی است که PHMB می تواند به غشای سلول باکتریایی نفوذ کرده و باکتری ها را به روشی مشابه از بین ببرد با این حال ، PHMB  با پروتئین های تشکیل دهنده غشای سلول حیوانی تداخل ندارد.

بنابراین، این یک عمل ضد میکروبی خاص دارد که بر یکپارچگی سلول حیوانات تأثیر نمی گذارد.

تصور می شود، PHMB  پس از چسبیدن به غشای سلول هدف، باعث نشت یونهای پتاسیم و سایر یونهای محلول از سیتوپلاسم و در نتیجه مرگ سلول می شود.

PHMB هم روی باکتریهای پلانکتونی و هم در آنهایی که در بیوفیلم ها هستند تأثیر دارد. عملکرد آن بر روی غشای سلولی باکتری همچنین به این معنی است که پمپ خروجی (مکانیسمی که توسط بسیاری از سلولهای باکتریایی برای از بین بردن سموم استفاده می شود) قادر به از بین بردن ماده ضد عفونی کننده نیست، بنابراین غلظت از بین برندگی باکتری داخل سلولی حفظ می شود.

شواهدی وجود دارد که PHMB هنگامی که داخل سلول قرار گرفت، به DNA و سایر اسیدهای نوکلئیک متصل می شود، که نشان می دهد ممکن است به DNA باکتریایی آسیب برساند یا غیرفعال کند.

مطالعات نشان داده است كه PHMB در شرایط آزمایشگاهی موثر است، در حالی كه مطالعات بالینی نشان می دهد كه طیف وسیعی از فعالیت از جمله علیه ویروس نقص ایمنی انسانی (HIV) دارد.

آزمایش نشان داده است که قرار گرفتن در معرض PHMB باعث تجمع سلولهای ویروسی در هم و تشکیل دانه ها می شود. این از حمله به سلولهای میزبان جلوگیری می کند و PHMB را به یک درمان ضد ویروسی قوی در مراقبت از زخم تبدیل می کند.

با این حال ، مطالعات نشان داده است که این محصول در استفاده بالینی بی خطر است.

اشنوك و همكاران نشان دادند كه در آزمايش هايي كه شامل 3529 بيمار است ، حساسيت پوست نسبت به PHMB كم است (تقريباً 5/0٪) ، حتي زماني كه غلظت هاي آزمايش شده (5/2٪ و 5٪) 5 تا 10 برابر بود كه معمولاً در كاربرد زخم استفاده مي شد. آزمایشات مقایسه ای زیست سازگاری PHMB (اندازه گیری فعالیت یک ماده ضد عفونی کننده در رابطه با سمیت سلولی آن) در برابر سایر روشهای درمانی معمول ، برتری آن را نسبت به کلرهگزیدین ، ​​پویدون-ید ، تریکلوزان ، نقره و سولفادیازین نشان داده است. علاوه بر این ، هیچ مقاومت شناخته شده ای در برابر PHMB به دلیل فعالیت سریع و غیرخاص ضد باکتری گزارش نشده است.

محصولات مراقبت از زخم مبتنی بر PHMB

اخیراً ، PHMB با موفقیت در طیف وسیعی از محصولات زخم با فرمت های مختلف گنجانیده شده است.  این محصولات روش های جایگزین استفاده از PHMB در مدیریت بار بیولوژیک را به پزشک ارائه می دهند.

این محصولات شامل:

1. محلول و ژل (به عنوان مثال محلول شست و شوی زخم Prontosan® و ژل زخم (B Braun Medical ، که حاوی 0.1٪ محلول PHMB است
2.  محصولات غیر چسبنده مانع باکتریایی (به عنوان مثال محدوده AMD of پانسمان کنترل عفونت (کوویدین) که با 0.2٪ PHMB آغشته می شوند.
3. دامنه محصول شامل پانسمان های زخم غیرچسبنده Telfa ™ AMD ، پانسمان های گاز Kerlix ™ AMD ، اسفنج های داخل وریدی تخلیه Excilon ™ AMD می باشد) کف ضد میکروبی Kendall AMD است که درصد بیشتری از 0.5٪ آغشته به PHMB است.اینها همه محصولات کلاس IIb هستند.
4. پانسمان اهدا کننده PH سلول بیوسلولز (به عنوان مثال Suprasorb® X + PHMB (اکتیو بهداشت ، یک شرکت لوهمان و راوشر)، که دارای 0.3٪ PHMB  است. اینها همه محصولات کلاس III هستند.

در پانسمان های طبقه بندی کنونی موجود در بازارطبقه بندی EUb IIb) ، مولکول PHMB از نظر شیمیایی به ماده پایه پیوند خورده است و در هنگام تماس با رطوبت زخم ، ویژگی های ضد میکروبی را برای آن فراهم می کند).

بنابراین محصول با کاهش بار باکتریایی در پانسمان از ایجاد عفونت زخم محافظت می کند و از نفوذ باکتری از طریق پانسمان جلوگیری می کند.

PHMB طبقه بندی III اتحادیه اروپا ، جز فعال از نظر شیمیایی به مواد پانسمان محدود نمی شود و بنابراین می تواند به بافت های زخم منتقل شود.

در اینجا ، پانسمان حامل فعالیت ضد میکروبی گسترده تری است زیرا PHMB را به زخم اهدا می کند. نشان داده شده است که محصولات مراقبت از زخم که دارای PHMB هستند ، تأثیرات مثبتی در ترمیم زخم دارند.

مطالعات in vitro و in vivo نشان داده است که ، در برخی از این محصولات :

1.  PHMB درد زخم را به سرعت و به طور موثر کاهش می دهد.
2.  بوی بد زخم را کاهش می دهد.
3.  تشکیل بافت دانه بندی را افزایش می دهد.
4.  فعالیت کراتینوسیت و فیبروبلاست را افزایش می دهد.
5.  ضخامت داخل زخم را کاهش می دهد.
6.  تجزیه پیچ و خم ناشی از MMP را کاهش می دهد.
7.  به از بین بردن بافت های غیر زنده کمک می کند.

موفقیت PHMB منجر به توصیه های آن به عنوان داروی ضد میکروبی اولیه در بسیاری از کشورهای اروپایی شده و انتشار یک بررسی اجماع انگلستان را به استفاده ان در زخم ها وادار کرده  است.

منابع:

https://lohmann-rauscher.co.uk/downloads/clinical-evidence/123-PHMB_an_effective_a.pdf

https://www.lohmann-rauscher.com/us-en/products/product-availability/

https://www.woundsme.com/uploads/resources/content_9136.pdf

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22240928/

https://www.cardinalhealth.com/en/product-solutions/medical/skin-and-wound-management/antimicrobial-dressings.html