زخم پای دیابتی جدی‌ترین عارضه مرتبط با دیابت است و طبق گزارش‌ها تا 80٪ موارد قبل از قطع اندام تحتانی است. این روزها متأسفانه، به دلیل منابع محدود، کمبود خدمات اختصاصی پا و مراقبت‌های مناسب، قطع عضو تحتانی هر 20 ثانیه در جهان اتفاق می‌افتد.
مدیریت موفقیت‌آمیز زخم پای دیابتی به کنترل مؤثر عفونت، تأمین شریانی و جلوگیری از ضربه بستگی دارد. کاهش فشار برای بهبود زخم‌های پای دیابتی کف پا بسیار مهم است. بنابراین مراقبت مناسب از این بیماری از اهمیت جهانی برخوردار است.
کاهش فشار وارده به پا (افولدینگ) یکی از اهداف اصلی در بهبود سریع‌تر و جلوگیری از زخم پا است. برای این منظور روش‌های مختلفی طراحی و استفاده شده است. با انتخاب بهترین روش افولدینگ پا بیشتر زخم‌ها در مدت زمان کوتاه ترمیم می‌شوند.
افلودینگ (Offloading) چیست؟
Offloading درواقع اصطلاحی است که به عنوان کاهش فشار از یک ناحیه زخمی شناخته می‌شود. در حقیقت به کلیه کارهایی که برای کاهش، توزیع یا از بین بردن نیروهای مضر وارد شده به پا می‌شود گفته می‌شود. این فشارها ممکن است یک عامل مهم در ایجاد زخم، عود، مزمن یا زوال باشد.
معرفی نیروهای فشار بر روی پا
کف پا هنگام ایستادن یا راه رفتن توزیع فشار مساوی ندارد. بیشترین وزن روی سرهای متاتارس و پاشنه می افتد.
غلظت گلوکز خون
تحقیقات نشان داده است که حفظ مقدار هورمون گلیسمی در یک بیمار دیابتی در به تأخیر انداختن شروع و پیشرفت عوارض دیابت مانند زخم پا و نوروپاتی موثر است.
کاهش وزن بدن
توجه داشته باشید که افزایش وزن بدن با افزایش خطر ابتلا به زخم پا مرتبط است. این به دلیل افزایش فشار پا در بیماران با وزن بالا است.
ترک سیگار
برخی از مطالعات (shaturverdi و Jbour و همکارانشان در سال 2002 و 2003) ارتباطی بین سیگار کشیدن و بیماران دیابتی پیدا کرده‌اند که این افراد با خطر ایجاد زخم و قطع عضو مواجه هستند ولی مطالعاتی دیگر که توسط Boyko و همکاران در سال 1999 انجام شده است این ارتباط را رد می‌کنند. با این حال بهتر است از استعمال سیگار خودداری شود، زیرا مشخص شده است كه قطع مصرف سیگار خطر عوارض بیماری عروقی را كاهش می‌دهد.
روش‌های افلودینگ
هدف اصلی از افلودینگ یا مدولاسیون فشار، توزیع فشارهای کف پا به گونه‌ای است که نتیجه آن کاهش فشار پا، ضربه و برش خواهد بود. به طور کلی روش‌های مختلف شامل
- استراحت در رختخواب
- صندلی چرخدار
- عصا
- گچ TCC
- پانسمان‌های کف نمدی
- نیم کفش
- کفش درمانی
- جوراب بالشتک
- واکر متحرک
- جراحی
است. که در ادامه به بررسی هر یک از این روش‌ها پرداخته‌ایم.
تاثیرات افلودینگ کاملاً شناخته شده و پذیرفته شده است. افلودینگ یکی از ارکان مهم مدیریت و پیشگیری از زخم پای دیابتی است.
گچ (TCC)
TCC ها گچ‌هایی هستند که به شکل کف پا ساخته می‌شوند و از فالانژهای دیستال، از برجستگی‌های استخوانی کف پا تا پاشنه گسترش می‌یابند. مهمترین مزیت این روش، بی‌حرکتی پا و مچ پا در داخل گچ است که به طور قابل توجهی نیروی برشی را کاهش می‌دهد.
کل گچ (TCC) از زیر زانو است که کل اندام تحتانی را در بر می‌گیرد و کل پا را محصور می‌کند همچنین فرم استاندارد آن برای تخلیه زخم‌های کف پا غیر آلوده به نوروپاتیک است که طبق تحقیقات انجام شده، گچ TCC دارای توانایی بهبود بسیاری از زخم‌های نوروپاتیک دیابتی در طی 5-8 هفته بین 72 تا 100٪ است.
یک TCC به طور مساوی وزن را در کل کف پای توزیع می‌کند تا زخم دیابتی بدون فشار اضافی وزن بهبود یابد.
گچ پیاده روی زیر زانو
گچ پیاده روی نوعی گچ است که برای تنظیم شکستگی‌های پایین پا استفاده می‌شود. گچ‌های زیر زانو به اندازه TCC موثر نیستند. با این حال، آنها هر دو پا و مچ پا را بی‌حرکت می‌کنند، بنابراین باعث کاهش فشار سطح برشی می‌شود.
کفش‌های پوشش دهنده پا و نیم کفش
این نوع کفش‌ها پارچه‌ای نرم یا آستر بادی دارند که توسط نوارهای Velcro که به پوسته بیرونی سفت و سخت متصل و محکم نگه داشته می‌شوند و در اطراف ناحیه ساق پا و در قسمت پشتی پا قرار می‌گیرند. این کفش‌ها به شما امکان می‌دهد تا به راحتی زخم خود را لباس پوشیده بررسی کنید.
می‌توان با افلودینگ پا با تکنیک‌های مختلف، از کفش‌های درمانی سفارشی، فشار را در مناطق دارای تنش عمودی و برشی بالا کاهش داد. بیماران دیابتی فشارهای اوج کف پا را دارند. این کفش‌ها می‌توانند نقش مهمی در پیشگیری داشته باشند، به ویژه در بیمارانی که به نوروپاتی حسی مبتلا هستند. کفش درمانی می‌تواند اثرات مثبت بسیاری داشته باشد. می‌تواند شامل تحرک بهتر و بهبود کیفیت زندگی و احساس رفاه باشد. با این حال، اینکه کفش‌ها چه مقدار اثربخشی هستند به مقبولیت بیمار و استفاده درست از کفش بستگی دارد.
نیم کفش
این کفش با 10 درجه خمش پشتی با یک پاشنه بلند طراحی شده است تا از تماس با زمین جلوگیری کند. استفاده از کفش‌های نیمه‌دار در باعث کاهش دوره درمان زخم‌های جلوی پا نوروپاتیک می‌شوند. این دستگاه ارزان است و به دلیل کاربری راحت، بسیار مورد توجه قرار گرفته است.
چوب زیر بغل
چوب زیر بغل ساده و به راحتی در دسترس هستند و درصورت استفاده صحیح می‌توانند بسیار موثر باشند.
صندلی چرخدار
استفاده از صندلی چرخدار روش ساده‌ی دیگری برای افلودینگ است. این وجود صندلی‌های چرخدار می‌توانند گران قیمت باشند و همیشه برای فعالیت‌های روزمره کاربردی نیستند.
پانسمان‌های کف نمدی
پانسمان‌های کف نمدی کف چند لایه‌ای دارند که دارای یک منطقه برش برای زخم است و با کمک چسب و پانسمان‌های ثانویه روی زخم قرار می‌گیرد. از این پانسمان‌ها به همراه کفش بعد از عمل استفاده می‌شود. در صورتی که اختلالات پوستی، پوست ضعیف یا حساسیت به مواد چسبنده دارید از این پانسمان استفاده نکنید.
جراحی
در صورت عدم موفقیت در درمان محافظه کارانه در یک بیمار پر خطر با دیابت و زخم کف پا، جراحی صورت می‌گیرد. در این روش برای جلوگیری از زخم مکرر پا، افزایش تاندون آشیل، آرتروپلاستی مفصل، برداشتن سر متاتارس تک یا پان یا استئوتومی انجام می‌شود.
صندل‌های ترمیم‌کننده
استفاده از یک راکر سفت و سخت در کف یک صندل مخصوص طراحی شده ممکن است از نظر تئوریک خمیدگی مفاصل متاتارسوفالانژیک را محدود کند. علاوه بر این، این صندل‌ها توزیع بیشتری از فشارهای متاتارسالژی را فراهم می‌کند. این دستگاه سبک، پایدار و قابل استفاده مجدد است.
بوت Scotchcast
بوت Scotchcast جایگزینی برای گچ TCC است و با معرفی مواد فایبرگلاس جدیدتر ساخته شد.. Scotchcast بسیار سبک تر از گچTCC است و از قدرت بالایی برخوردار است. وظیفه اساسی آن کاهش فشار بر ضایعه، حفظ تحرک بیمار و محافظت از بقیه پا است.
RCW ها
این نوع دستگاه‌های کاهش فشار مزایای زیادی نسبت به TCC دارند. با RCW ها، به راحتی می‌توان برای بازرسی خود از زخم و استفاده از درمان های موضعی که به تجویز مکرر نیاز دارند، برداشته شوند. بیماران می توانند راحت‌تر استحمام کنند و بخوابند. می‌توان از آن برای زخم‌های آلوده و همچنین برای زخم‌های سطحی استفاده کرد.
مواردی که هنگام انتخاب افلودینگ باید در نظر گرفته شوند
نوع زخم
اعتقاد عمومی بر این است که استفاده از دستگاه‌های افلودینگ برای زخم های نوروپاتیک مناسب است.
عفونت‌ها
offloading در مبارزه با گسترش عفونت بسیار تاثیرگذار است. راه رفتن، ایستادن روی بدن یا فشرده سازی بافت آلوده می‌تواند باعث گسترش سریع عفونت موضعی شود. دلیل این امر این است که ترشح آلوده به بافت‌های عمیق‌تری راه پیدا می‌کند و در هنگام ایستادن یا راه رفتن، نکروز به سرعت در بافت‌های تحریک شده ایجاد می‌شود. در صورت کنترل عفونت، می‌توان با احتیاط از روش گچ استفاده کرد.
محل زخم
روش‌های متفاوتی وجود دارد که با توجه به موقعیت زخم می‌تواند نسبت به روش‌های دیگر موثرتر باشد.
پای عقب
زخم در ناحیه پاشنه پا شاید سخت‌ترین منطقه برای تخلیه، التیام و جلوگیری از عود باشد. روش تخلیه پاشنه کاملاً کاهش دهنده فشار است، به ویژه هنگامی که بیمار در حالت استراحت است – یا پا را روی زمین بگذارید یا در رختخواب دراز بکشد. دستگاه‌هایی که معمولاً مورد استفاده قرار می گیرند عبارتند از:
- برای تحمل وزن: استفاده از عصا، که یا با گچ و یا بدون گچ زیر زانو می‌تواند استفاده شود. استفاده نیم کفش (با قسمت پاشنه نازک و قسمت ضخیم جلوی پا) یا گچ پاشنه قابل انعطاف.
برای افرای که نیاز به تحمل وزن ندارند: استفاده از تشک تسکین دهنده فشار، گچ پاشنه یا بالش قابل انعطاف. استفاده كردن از عصا برای جلوگیری از ضربه پاشنه در هنگام راه رفتن و ایستادن بسیار موثر است. در هنگام شب می‌توان از بالش استفاده کرد.
وسط پا
چنانچه زخم پا در وسط پا قرار داشت، استفاده از گچ بهترین گزینه است. گچ TCC، گچ زیر زانو یا بوت Scotchcast
جلوی پا
در این زمان، از هر وسیله‌ای که اجازه ندهد پا در زمان راه رفتن کامل حرکت کند می‌توان استفاده کرد. استفاده از نیم کفش و یا یک صندل سفارشی می‌تواند مفید باشد.
ناحیه انگشتان پا
در این بخش دلیل اصلی زخم پا مالش انگشتان پا با کفش است. برای محافظت از انگشتان زخم شده در کفش، باید دقت داشته باشید که قسمت بالا نباید انگشتان را لمس کند.
مقدار ترشح
زمانی‌که زخم حاد و یا ادم و عفونت داشته باشد، به طور مکرر روزانه حجم زیادی ترشح تولید می‌شود. این ترشحات می‌توانند به درون گچ نشت کرده و باعث بوی بد شده و یا خود منبع عفونت شوند. بنابراین در این شرایط انتخاب بهترین افلودینگ می‌تواند خیلی موثر باشد.
مشکلات ستون فقرات و تعادل فرد
برای بررسی تاثیرات دستگاه‌های مختلف افلودینگ بر روی اسکولیوز یا آرتروز در زانو، مفصل ران یا ستون فقرات باید دقت زیادی بشود. همچنین باید به فردی که تعادل ضعیف یا نابینا است توجه شود.
خودمراقبتی
بیمار باید به حفظ بهداشت پا و ناخن بپردازد. بدین صورت که حداقل یک بار در روز پا را با آب و صابون بشویید و خشک کنید و سپس از مرطوب کننده‌های پوستی استفاده کنید (خشکی پا را با روان کننده‌های حاوی اوره یا سالیسیلات درمان کنید، اما دقت داشته باشید که بین انگشتان پا این مواد را نزنید).
- پاها را نزدیک بخاری قرار ندهید.
- دقت داشته باشید که بیماری‌های همراه مانند فشار خون بالا و چربی خون باید به درستی درمان شوند چرا که ممکن است زمینه ساز انسداد عروق باشند.
- همیشه از جوراب استفاده کنید و آنها را روزانه عوض کنید.
- هر بیمار دیابتی باید سالانه یک معاینه پا و معاینه بدنی داشته باشد.
https://www.mainlinehealth.org/conditions-and-treatments/treatments/offloading
https://medcraveonline.com/JDMDC/offloading-techniques-for-diabetic-foot.html
https://www.woundsource.com/blog/diabetic-foot-ulcer-treatment-and-prevention
https://academic.oup.com/cid/article/39/Supplement_2/S92/330282?login=true
