علایم بالینی عفونت در بیماران سوختگی چیست؟
چه اقداماتی انجام دهیم زخم ما عفونی نشود؟
ایا عفونت خطرناک است؟
با ما همراه باشید تا به جواب سوالاتتان برسید.
ظاهر زخم
یک تغییر زودرس در ظاهر زخم به نفع عفونت است.این یافته بسیار کمک کننده است زیرا سایر علایم مثل تب،حال عمومی بد و کاهش سطح هوشیاری دیر بروز می کند.
تغییر رنگ،اولین شایع ترین و مهم ترین علامت به نفع عفونت است که شامل طیف وسیعی از رنگ ها می شود اما در منابع به طور خاص به رنگ سیاه و سبز اشاره شده است.
رنگ سبز نشان دهنده سودومونا است و هر چند در عفونت با اسینتوباکتر نیز دیده می شود.
به طور کلی رنگ چندان نشان دهنده نوع میکروارگانیسم نیست، اما قطعا به نفع ایجاد عفونت است و باید اقداماتی را شروع کنیم.
تغییر عمق زخم
به عنوان مثال تغییر در درجه زخم عمقی از درجه ۲ به درجه ۳ در بیماران بستری در ICU.
قرمزی و التهاب زخم در حدود ۳ روز اول طبیعی است و از اهمیت چندانی برخوردار نیست اما در مراحل بعدی می تواند نشان دهنده سلولیت و ورود عفونت از بستر زخم به بافت های زنده اطراف ان باشد.
جدا شدن بافت مرده از بستر زخم
در شرایط عادی بافت مرده تمام بیماران در اتاق عمل توسط جراح دبرید می شود،اما اگر اسکار سریع و خود به خود از بستر زخم جدا شود،نشانه عفونت است.
یکی از اقداماتی که هم برای درمان و هم برای جلوگیری از عفونت زخم ایجاد می شود،Early Excision است.به محض مساعد شدن شرایط جسمی بیمار قسمت های مرده از خود سوختگی یا در پی عفونت در اتاق عمل دبرید می شود.
طبقه بندی عفونت های سوختگی
به دلیل تفاوت نوع میکرو ارگانیسم های ایجاد کننده عفونت،پیش بینی تفاوت ها،دست یابی به درمان و داروها عفونت سوختگی را به ۴ گروه تقسیم می کنیم.
۱) Impetigo در زخم های سوختگی
زخم بیمار اپی تلیزه شده و سپس دچار عفونت می شود.
در موارد زیر زخم به سمت اپی تلیزه شدن(بسته شدن)پیش میرود:
در زخم های سطحی که به تدریج خودشان خوب و اپی تلیزه می شوند.این افراد اگر بعدا با عفونت مراجعه کنند،عفونت در ان ها Impetigo محسوب می شود.
از قسمتی از بدن بیمار پوست برداشته ایم و به محل سوختگی گرافت کرده ایم،حالا محلی که پوست برداشته ایم با این که خوب شده و اپی تلیزه شده،دچار عفونت میشود.
مریضی که قبلا پیوند پوست شده و همه چیز مرتب بوده اما ناگهان دچار عفونت شده باشد.عفونت در این موارد هم بعد از اپی تلیزه شدن(بسته شدن زخم) است.
۲) عفونت زخم در سوختگی های مربوط به جراحی:
بیمار جراحی شده،اما هنوز زخم اپی تلیزه(بسته) نشده است.خیلی وقت ها پیش می اید که ما بیمار را سه چهار بار قبل از گرفت شدن برای دبریدمان به اتاق عمل می بریم.اگر در این فاصله بیمار خودش خوب نشود و گرفت هم نگذاشته باشیم و زخمی که Excision کردیم دچار عفونت شود،در طبقه بندی عفونت زخم مربوط به جراحی قرار می گیرد.
۳) سلولیت در زخم های سوختگی
اهمیت این نوع در دست اندازی عفونت از بستر زخم به بافت های زنده اطراف می باشد.
۴) تهاجمی یا Invasive
در محل هایی که هنوز Excision نشده باشد(بیمار سوختگی که فعلا اقدامی برای وی انجام نشده باشد،گرفت نشده باشد و خود زخم هم خوب نشده باشد)شاهد این نوع از عفونت خواهیم بود.
۵) سایر موارد
در این دسته بندی تمامی عواملی غبر از موارد بالا را که دخیل در عفونت است را با هم بررسی میکنیم.
مواردی که به نفع عفونت هستند
شامل:
- تب
- افزایش فشار خون
- افزایش ضربان قلب
- کاهش سطح هوشیاری
- و ترومبوسایتوپنی (اختلال در پلاکت های خون)
می باشد.
ترومبوسایتوپنی در بیماران سوختگی بسیار مهم است و می تواند نشان دهنده سپسیس(عفونت خون) باشد.
از مراحل اولیه سپسیس در بیماران سوختگی نارسایی کلیه می باشد. پس BUN و Cr هم باید به طور مرتب چک شود.
در صورت وجود شواهد عفونت مثل تغییر رنگ یا عمق زخم می توان با موارد زیر به صورت قطعی عفونت را تشخیص داد.
- کشت میکروبیولوژیک:وجود بیش از ۱۰ به توان ۵ در هر گرم از بافت زخم
- مشاهده شواهدعفونت در پاتولوژی بافت زنده(قطعی)
بنابراین کشت پیشنهاد خوبی است ولی پاتولوژی تشخیص را قطعی می کند، هرچند معمولا هر دو همزمان انجام می شود. متاسفانه امکان بیوپسی گرفتن از همه وجود ندارد (چون نمونه برداری باید خیلی عمیق و وسیع باشدتا ۱ گرم تامین شود) علاوه بر ان این فرایند بسیار دردناک و خونریزی دهنده است اما از نظر علمی باید حداقل یک گرم بیوپسی از زخم بیمار برای میکروبیولوژی و پاتوفیزیولوژی فرستاده شود.
اندیکاسیون های کشت:
- مواردی که یک گرم نمونه برداری مقدور نیست،مثل پلک یا گوش
- مواردی که زهم بیمار کاملا برش داده شده و دبرید شده و نکروزی وجود ندارد.
در غیر این صورت کشت بیشتر در تعیین اپیدمیولوژی غالب بیمارستان کاربرد دارد.
بهتر است به صورت مرتب از زخم های بیماران کشت تهیه شود با حداقل هر زمان که تغییری در زخم مشاهده می شود.
اگر همزمان کشت خون گرفتیم و مشابه کشت زخم تایید کننده ی سپسیس از منشا زخم عفونی است.در بیماران سوختگی علاوه بر عفونت پوستی سایر ارگان ها هم دچار عفونت می شوند که مهم ترین ان ها شامل موارد زیر می باشد.
پنومونی یا پنومونیا Pneumonia
در بسیاری از کتاب ها شایع ترین عامل مرگ بیماران به دلیل عفونت محسوب می شود.عوامل مستعد کننده عفونت ریه موارد زیر است.
- اینتوباسیون در صورت مشکل تنفسی
- سوختگی های استنشاقی
- سوختگی های دیواره قفسه سینه
- بیحرکتی بیمار،بیماری که خوب نفس نمی کشد.
- سپسیس کنترل نشده
- امبولی ریه عفونی شده
- ترومبوفلبیت
- اندوکاردیت
- UTI(سونداژبه خاطر بیحرکتی طولانی مدت و چک برون ده ادراری)
- کندریت باکتریال(معمولا در سوختگی های گوش این عارضه وجود دارد که از نظر زیبایی هم ایجاد مشکل می کند و به چندین نوبت جراحی زیبایی نیاز دارد.)
- عفونت داخل شکمی(در پی بستری طولانی مدت)
درمان زخم عفونت و سوختگی
گرافت با پیوند پوستی
قبل از اینکه عفونت فرصت ایجاد داشته باشد و به محض مساعد بودن شرایط جسمی بیمار، باید وی را به اتاق عمل برده، بافت سوخته و نکروتیک را برداشته و جایش گرفت گذاشته شود.
این دست یابی ایده ال برای برخورد با بیمار سوختگی است، به شرطی که شرایط او اجازه دهد.متاسفانه در سوختگی با درصد های بالا (۶۰ تا ۷۰) نمی توانیم کل سطح پوست را پوشش دهیم (یعنی جایی باقی نمانده که از ان گرافت برداریم) و هیچ چیز هم به اندازه اتوگرافت موثر نیست.
الو گرافت داریم از انسان های دیگر، زنو گرافت از خوک، انواع و اقسام پانسمان های بیولوژیک مثل پرده امنیون، ولی هیچکدام از این ها دایمی نیست و صرفا برای پوشش بیمار به صورت موقتی تا زمان ثابت شدن بیمار و ترمیم مناطق دیگر است.
قبل از بروز عفونت،باید برای جلوگیری از کلونیزه شدن زخم، پماد انتی بیوتیک استفاده شود.
تمیز کردن زخم
هدف بعدی در درمان زخم سوختگی تمیز نگاه داشتن زخم و ایجاد یک محیط مرطوب و جلوگیری از عفونت می باشد.
توجه داشته باشید که زخم های سوختگی استریل نیستند. توجه خیلی دقیق به نگاه داشتن محیط تمیز در حین تعویض پانسمان برای جلوگیری از عفونت مهم است.
اتاق پانسمان بیماران باید گرم نگاه داشته شود به خاطر اینکه برای بدن تنظیم حرارت داخلی بدن سخت است و ثانیا بیمار پوست از دست داده است.
زخم های سوختگی را میتوان با سرم شستشو یا پاک کننده های پوستی تمیز کرد. سوختگی های با وسعت زیاد را می توان به ارامی در حمام تمیز با اب جاری و مقدار کمی شامپوی بچه که پوست را نمی سوزاند شست.
در بیمارستان ها، غوطه ور کردن بیماران در اب عامل بسیار مهمی در از بین بردن عفونت ها و بافت های مرده می باشد.
غوطه ور نکردن بیماران در اب و استفاده از میز و سر دوش حمام در بسیاری از جاها به دلیل سهولت استفاده، دیده می شود اما باید توجه داشت که این کار همراه با افزایش ریسک عفونت است.
زدودن بافت های مرده به طور اهسته در هر بارشست و شو توصیه می شود. در طول درمان باید همواره از نظر علایم کاهش دمای بدن ارزیابی شود.
دمای اب در حدود ۸/۳۷ درجه سانتی گراد و دمای اتاق بین ۶/۲۶ و ۴/۲۹ درجه سانتی گراد حفظ شود.
دیگر ملاحظات بررسی عبارتند از: تغییر در وضعیت قلبی و تنفسی و دردی که با داروهای مسکن یا روش های ارام و با احتیاط بدون صدمه زدن به بیمار برطرف نمی گردد.
درمان ضد میکروبی در محل سوختگی
در مراکز سوختگی کل کشور، درمان های موضعی گوناگونی به منظور مراقبت از زخم های سوختگی جراحی نشده وجود دارد و انتخاب این روش ها مبتنی بر نیازهای فردی هر بیمار است.هدف از درمان های موضعی،فراهم کردن پانسمانی است که دارای مشخصات زیر می باشد:
- در مقابل ارگانیسم های گرم مثبت و منفی و قارچ ها موثر است.
- در زخم نفوذ می کند ولی اثرات سمی سیستمیک ندارد.
- مقرون به صرفه،در دسترس و از طرف بیمار نیز قابل پذیرش است.
- کاربرد و برداشت ان اسان بوده و سبب کاهش دفعات تعویض پانسمان، درد و زمان مراقبت های پرستاری می باشد.
هیچ داروی موضعی به تنهایی و خودی خود اثرات کاملی ندارد. ممکن است در دوران بعد از سوختگی، استفاده از داروهای متفاوت در دفعات مختلف ضرورت داشته باشد.
برای کسب اطلاعات بیشتر و برای درمان در منزل اعم از انواع زخم سوختگی زخم بستر از بین بردن جای زخم با لیزر و دیگر خدمات پرستاری همچون تزریقات سرم تراپی با ما تماس بگیرید
۰۹۱۲۰۴۰۵۲۰۷
شهرابادی
منابع
https://www.uptodate.com/contents/burn-wound-infection-and-sepsis
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1471990/
https://www.nhs.uk/conditions/burns-and-scalds/complications/
https://emedicine.medscape.com/article/213595-overview
